Отклонения, возникающие в регулирующих системах сердца, как правило, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия обследуемого. Сердечный ритм служит индикатором этих отклонений, а поэтому исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных с такой сложной патологией как артериальная гипертензия (АГ) на фоне нарушений углеводного обмена имеет важное прогностическое и диагностическое значение [1]. Изучение вариабельности сердечного ритма и электрической стабильной миокарда и оценка симпатического и парасимпатического баланса в организме позволяет определить вероятность развития потенциально опасных аритмий у больных [2].
У больных АГ и нарушением углеводного обмена значительно повышается риск развития аритмий, внезапной смерти ввиду быстрого формирования автономной кардиальной нейропатии со структурным повреждением нервных волокон. Кроме того, у больных АГ и СД со временем формируется хроническая активация симпатической нервной системы, которая может провоцировать нарушения ритма сердца за счет различных механизмов. Вышеизложенное объясняет несомненную актуальность поиска предикторов и новых методов ранней диагностики диабетической кардионейропатии у больных АГ и сахарным диабетом путем выявления особенностей нарушения вегетативной регуляции ритма сердечной деятельности на начальных этапах болезни либо на фоне нарушения толерантности к глюкозе (НТГ).
В этом направлении перспективным является использование кардиоинтервалометрии для оценки ритмической деятельности сердца.
Целью работы явилось определить у больных АГ информативные показатели ритмографии при анализе динамического ряда кардиоинтервалов для прогнозирования жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.
В основу работы положены результаты анализа записи кардиоинтервалов у 70 больных АГ: 20 мужчин (27,2%) и 50 женщин (72,8%). Возраст пациентов колебался от 38 до 58 года, в среднем составив 51,2±1,2 года. Большинство больных (92,3 %) имели 2 степень тяжести АГ. У пациентов для регистрации нарушений ритма сердца проводили суточный мониторинг ЭКГ. Запись и анализ кардиоинтервалов в течение 10 минут были реализованы с использованием автоматизированной системы «Кармин» (г. Таганрог). При исследовании вариабельности ритма сердца были применены как стандартные временные и частотные методы статистического анализа, так и метод нелинейной динамики.
Сущность метода заключалась в графическом отображении последовательных пар кардиоинтервалов (предыдущего и последующего) в двухмерной координатной плоскости. При этом по оси абсцисс откладывали величину R-R, а по оси ординат – величину R-Rn+1 . График и область точек, полученных таким образом (пятна Пуанкаре или Лоренца), называли корреляционной ритмограммой или скаттерграммой (scatter-рассеивание). Этот способ оценки ВСР относится к методам нелинейного анализа и является особенно полезным для случаев, когда на фоне монотонности ритма встречаются редкие и внезапные нарушения (эктопические сокращения и (или) “выпадения” отдельных сердечных сокращений).
Вычисляли следующие количественные показатели скаттерграммы:
— длинная ось эллипса – L или длина основного (без экстрасистол и артефактов) “облака” — соответствовала вариационному размаху. По физиологическому смыслу этот показатель не отличался от SDNN, т.е. отражал суммарный эффект регуляции ВСР, но указывал на максимальную амплитуду колебаний длительности интервалов RR;
— ширина скаттерграммы w — перпендикуляр к длинной оси, проведенный через ее середину;
— площадь скаттерграммы вычисляли по формуле площади эллипса:
(1)
Контрольную группу составили практически здоровые люди, соответствующие по возрастно-половым характеристикам больным клинических групп (n=30).
Временных показатели вариабельности сердечного ритма у больных отраженный в таблице 1. Известно, что наиболее чувствительным показателем ВСР, имеющим прогностическое значение, является SDNN, который характеризует вегетативную регуляцию сердечной деятельности в целом и зависит от воздействия, как симпатического, так и парасимпатического отделов нервной системы. У больных АГ по сравнению с контрольной группой SDNN был снижен, соответственно, на 13 % (р<0,05), что свидетельствовало о снижении вариабельности распределения RR интервалов. Как следует из приведенной таблицы 1, у больных АГ регистрировался более частый ритм сердца, выявлялось достоверное снижение тонуса парасимпатической нервной системы, на что указывали сниженные показатели RMSSD на 27,7 % и pNN50 на 49,4 %. Эти нарушения объясняются наличием прогрессирующей автономной нейропатии у больных АГ. Доля больных с ригидным сердечным ритмом в группе больных 32, 8 %, а группе контроля – 6,8% (показателями, характеризующими ригидный ритм приняты RMSSD<17мс и pNN50<1%). Таким образом, практически у трети больных АГ регистрировали ригидный сердечный ритм, что свидетельствовало об утрате влияния нервных проводников на сердце и увеличении долевого участия медленных гуморально-метаболических влияний на сердце.
Таблица 1.
Временные показатели вариабельности сердечного ритма у больных АГ и у практически здоровых людей контрольной группы
| Показатель | Больные АГ (n=70) | Контрольная группа (n=30) |
| RRср, мс | 735, 2±23,1* | 845,3±18,4* |
| SDNN, мс | 42,4±3,2* | 57,3±2,5* |
| RMSSD, мс | 31,2±2,1* | 42,3±2,6* |
| pNN50, % | 11,3±0,5* | 24,3±0,9* |
| CV, % | 3,2±0,02* | 5,7±0,04* |
Примечание: RRср – усредненное время сердечного цикла, SDNN — среднее квадратическое отклонение, RMSSD — квадратный корень средних квадратов разницы между смежными RR-интервалами, pNN50 — процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов, различающихся более чем на 50 мс, полученных за весь период записи, CV — коэффициент вариации:
* — достоверные различия между показателями по сравнению с контрольной группой при р<0,05.
Итак, по результатам временного анализа ВСР у больных выявлено снижение функции разброса и усиление функции концентрации ритма сердца, очевидно, вследствие ослабления тонических влияний парасимпатической нервной системы.
Частотные показатели вариабельности сердечного ритма у больных АГ и у практически здоровых людей контрольной группы отражены в таблице 2.
Таблица 2.
Частотные показатели вариабельности сердечного ритма у больных АГ и у практически здоровых людей контрольной группы
| Показатель | Больные АГ (n=70) | Контрольная группа (n=30) |
| TP, мс2/Гц | 1004, 2±23,7* | 2522,8±34,9* |
| VLF, % | 61,3±4,5* | 35,8±3,7* |
| LF, % | 18,7±0,9* | 24,5±1,6* |
| HF, % | 19,8±1,5* | 39,8±3,8* |
| LF/HF | 1,8±0,5* | 0,9±0,04* |
Примечание: TP – общая мощность спектра, VLF – мощность сверхнизкочастотных колебаний сердечного ритма, LF – мощность низкочастотной компоненты спектра вариабельности сердечного ритма, HF — мощность высокочастотной компоненты спектра вариабельности сердечного ритма, LF/HF – показатель вагосимпатического баланса:
* — достоверные различия между показателями по сравнению с контрольной группой при р<0,05.
У больных АГ резкое снижение общей мощности спектра по сравнению с контрольной группой в 2,5 раза, преобладание в структуре спектральной мощности очень медленных колебаний (VLF<65%) при повышении отношения LF/HF>1,2 указывали на наличие кардиальной нейропатии, обусловленную системными и локальными нейрогуморальными нарушениями.
У здоровых людей контрольной группы скатерграмма была представлена эллипсом правильной формы. У 38 больных АГ (58,8%) при отсутствии экстрасистолии скатерграмма – округлой формы. При наличии экстрасистол у пациентов с АГ (41,2%) – вытянутой формы. Редкие и внезапные нарушения ритмической деятельности сердца (эктопические сокращения и/или выпадения отдельных сердечных сокращений) на фоне монотонности ритма у больных АГ приводили к изменению скатерграммы, но не сопровождались изменением временных и частотных характеристик вариабельности сердечного ритма. Применение метода множественной регрессии показало, что при расширении скатерграммы более 0,09с и увеличении длины более 0,2с, вероятность появления экстрасистол либо пауз сердца превышало 0,5. Следовательно, расширение скатерграммы более 0,2с и увеличение длины более 0,09с у больных АГ можно рассматривать как один из предикторов формирования нарушений ритмической деятельности сердца.
Таким образом, при анализе последовательности кардиоинтервалов у больных артериальной гипертензией и нарушением углеводного обмена ритмография обладает большей информативностью по сравнению с временными и частотными методами для прогнозирования нарушений ритма сердца у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Библиографический список
- Потешкина Н.Г. Туев А.В, Григориади Н.Е. Временной анализ вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией // Вестник аритмологии. 2002г. — № 30. – 54—57с.
- Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., Трусов В.В., Гурьева И.В. Диабетическая нейропатия: патогенез, диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение: Учебно-методическое пособие. М.: Экспертиза, 2003. – 103—105с.
- В.П.Омельченко, К.С. Караханян, Т.Б. Синанян, А.А. Демидова, И.А. Демидов. Способ повышения информативности автоматизированного метода исследования вариабельности сердечного ритма у больных диабетической кардионейропатией. // Матер. науч. форума «Информационные технологии в здравоохранении и практической медицине». – Киев. -2006. -С.67-68.
- К.С. Караханян, А.А. Демидова, Т.Б. Синанян, Э.В. Курбатова, И.А. Демидов. Использование кардиоинтервалометрии для прогноза жизнеопасных нарушений ритма сердца. // Известия ЮФУ. Технические науки № 5. «Медицинские информационные системы». г.Таганрог -2008. -С 97-99.[schema type=»book» name=»ВОЗМОЖНОСТИ РИТМОГРАФИИ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА ПРИ АНАЛИЗЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И НАРУШЕНИЕМ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА» description=»Изучение вариабельности сердечного ритма и электрической стабильности миокарда имеет высокую информативную значимость для оценки вероятности развития потенциально опасных аритмий.» author=»Караханян Карина Суреновна, Омельченко Виталий Петрович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2016-12-27″ edition=»euroasia-science.ru_26-27.02.2016_2(23)» ebook=»yes» ]