РАЗРАБОТКА ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГАНГЛИОНИТАМИ ГОЛОВЫ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Цель: Повысить эффективность лечения постгерпетического ганглионита у пациентов с лицевыми болями.

Методы исследования: В соответствии с целью и задачами в исследование были включены 105 пациентов с диагнозом ПВПСУ ВЭ в возрасте от 24 до 64 лет (средний возраст — 50,42), из них 95 женщин и 10 мужчин. Данные пациенты были разделены на две подгруппы — основную (55 человек, средний возраст — 51,75+1,9 года) и группу сравнения (50 человек, средний возраст — 49,2+1,6 года).

Пациенты основной группы получали лечение фамацикловиром, тавегилом, НПВС, нейромультивитом, препаратами интерферона, индукторами интерферона, иммунормом (протокол будет представлен в 5 главе).

Пациенты группы сравнения получали валацикловир, тавегил, НПВС, нейромультивит, полиоксидоний. Данный вариант лечения был разработан эмпирически и предложен на основе многолетнего опыта кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии УГМУ (2008 г.) для лечения ганглионита КНУ.

Контрольную группу составили 32 практически здоровых человека (25 женщин, 7 мужчин), в возрасте от 23 до 61 года, средний возраст — 49,85 лет. Данные группы были сопоставимы по полу (р=0,111), возрасту (p=0,549) (табл. 1).

В работе использовались основные и дополнительные методы обследования, которые были зафиксированы в медицинской карте стоматологического больного. При обработке данных применялись биостатистические методы исследования.

Таблица 1

Распределение пациентов с постгерпетическим ганглионитом головы по возрасту на момент наблюдения

Характеристика группы	Основная группа (n=55)		Группа сравнения (n=50)		Контрольная группа (n=32)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Женщины, чел.	51	92,73	45	90	25	78,13
Мужчины, чел.	4	7,27	5	10	7	21,87
Возраст, лет	51,75±1,9		49,2±1,6		49,85±1,8

Результаты исследования

Лечение пациентов с ганглионитами вирусной этиологии возможно с использованием широкого спектра лекарственных препаратов, поэтому в данной статье будет рассмотрена и сопоставлена по качеству схема лечения пациентов с использованием данных медикаментов. Прежде чем приступить к рассмотрению схемы, необходимо описать фармакологические свойства и характеристики препаратов, которые будут задействованы для лечения пациентов по выбранным вариантам. В то же время терапия герпесвирусной инфекции представляет определенные трудности из-за отсутствия противовирусных препаратов, способных полностью элиминировать вирус простого герпеса из организма, а также вследствие формирования нарушений в иммунной системе при высокой частоте рецидивов. Кроме того, причинами неэффективности лечения нередко являются недостаточность применяемых врачами терапевтических доз препаратов для контроля над тяжестью заболевания, непонимание механизмов действия ациклических нуклеозидов, а также отсутствие личностного контакта пациента с лечащим врачом.

В настоящее время все методы лекарственной терапии и профилактики герпесвирусной инфекции можно объединить в три основные группы: химиотерапия (ациклические нуклеозиды), иммунотерапия и комбинированная терапия, включающая химио- и иммуномодулирующие препараты.

Представителем современного поколения противовирусных препаратов является Фамацикловир, который обладает рядом существенных преимуществ перед своими предшественниками.

Во-первых, Фамацикловир в 75-100 раз более активно, чем ацикловир, фосфорилируется вирусной тимидинкиназой, что выгодно отличает синтетический нуклеозид от естественного, при этом создается более выраженное блокирование репликации вируса между приемами препарата. Во-вторых, «Фамацикловир» обладает свойством проникать в шванновские клетки, окружающие нервные волокна. В-третьих, «Фамацикловир» эффективен в 83,3% случаев при лечении пациентов с ацикловиррезистентными штаммами ВПГ.

Преимущества Фамацикловира основаны на механизме действия препарата, который является ациклическим аналогом гуанозина, способного подавлять синтез вирусной ДНК, легко проникает как в вирусинфицированные, так в непораженные клетки. Однако противогерпесвирусная селективность препарата основывается на его быстром фосфорилировании с образованием только в пораженных клетках активной ФЦВ-трифосфата. Вирусная тимидинкиназа определяет протекание начальной скорость-лимитирующей реакции фосфорилирования с образованием ФЦВ-монофосфата. Образование трифосфата осуществляется уже клеточными ферментами.

Таким образом, абсолютно обосновано использование современного препарата Фамацикловир в терапии пораженных вегетативных парасимпатических узлов головы герпесвирусной этиологии.

У пациентов с герпесвирусной инфекцией формируется так называемый вторичный иммунодефицит с нарушением гуморального и клеточного звеньев иммунитета, снижением количества и угнетением функциональной активности натуральных киллеров и клеток моноцитарно-макрофагального ряда, нарушением продукции интерферона [6, 3, 2]. Таким пациентам необходимо включение в комплекс лечения препаратов иммунокорригирующей направленности. Наиболее эффективными в лечении герпесвирусной инфекции препаратами в настоящее время признаны интерфероны.

При проведении целенаправленной противовирусной и иммунокорригирующей терапии можно значительно улучшить результаты терапии ганглионитов, ассоциированных с ГВ-инфекциями. В этой связи представляется перспективным использование в комплексной терапии ганглионитов, ассоциированных с герпесвирусными инфекциями, препаратов, обладающих иммунокорригирующим и противовирусным (прямым или опосредованным) эффектом.

Одними из ведущих в медикаментозной терапии лицевой боли являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). На сегодняшний день НПВП относятся к одним из самых распространенных лекарственных средств, применяемых в клинической практике врача-стоматолога, невролога.

При выборе НПВП и его суточной дозы следует учитывать их противовоспалительную активность и переносимость, возможность сочетания с другими видами терапии, наличие сопутствующих заболеваний, особенности метаболизма в организме.

Исходя из этиопатогенетического воздействия герпесвирусной инфекции на вегетативные парасимпатические узлы, можно говорить о немаловажной роли витаминов, воздействующих на биологические процессы нервной ткани. Одним из таких лекарственных средств является «Нейромультивит». Особенность этого препарата в том, что он сочетает в себе сбалансированное соотношение витаминов, благотворно влияющих на клетки нервной системы. Так, в составе «Нейромультивита» содержатся витамины B1, B6 и B12.

На основании описанных фармакологических свойств вышеуказанных препаратов мы рассмотрим две схемы лечения пациентов с пораженными вегетативными парасимпатическими узлами вирусной этиологии. Одна из таких схем была изучена и внедрена в лечебную практику на кафедру хирургической соматологии и челюстно-лицевой хирургии в 2008 году. Автор данной схемы [4] предлагает следующее комплексное лечение:

— ацикловир — по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней;

— тавегил — по 1 таблетке 1 раз в день в течение 5 дней — на ночь;

— НПВС — по 1 таблетке 2 раза в день после еды в течение 5 дней;

— нейромультивит — по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней;

— иммунорм — по 1 таблетке 3 раза в день в течение 30 дней.

В ходе данной работы было выявлено, что при поражении вегетативных парасимпатических узлов герпесвирусной этиологии в первую очередь страдает иммунная система больного, поэтому в новой схеме мы предлагаем сделать упор на несколько другой подход к лечению ганглионитов ГВ этиологии, а именно – направить действия необходимых препаратов на восстановление отдельных звеньев иммунитета. В результате терапия будет более эффективной (увеличение ремиссии, отсутствие обострений, стабильное и длительное поддержание равновесия организма и вируса, снижение инфицирования герпесвирусами и т.д.). Немаловажно, что в большинстве случаев такой подход к лечению позволяет избежать хирургического вмешательства. Схема комплексной терапии при таком подходе выглядит следующим образом:

— фамацикловир — по 500 мг 3раза в день в течение 10 дней;

— тавегил — по 1 таблетке 1 раз в день в течение 10 дней на ночь;

— НПВС — по 1 таблетке 2 раза в день после еды в течение 5 дней;

— нейромультивит — по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней;

— препарты интерферона (виферон (ректальные свечи) — по 1 свече (500 000) 1 раз в день в течение 10 дней;

— после 10 дневного приема виферона назначаются индукторы интерферона (циклоферон в таблетках, 150 мг);

— график приема: 1-й день — по 1 таблетке 2 раза в день, 2-й день — по 1 таблетке 1 раз в день, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-й дни — по 1 таблетке 1 раз в день;

— иммунорм — по 1 таблетке 3 раза в день в течение 30 дней.

Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют российские и международные стандарты лечения пациентов с ганглионитами головы герпесвирусной этиологии.

Оценка клинической эффективности применения комплексной схемы лечения у пациентов с поражением вегетативных парасимпатических узлов головы герпесвирусной этиологии

При оценке эффективности данной схемы лечения по анкете (оценка интенсивности боли). По вербально-цветовой шкале были получены следующие результаты: комплексное применение данных препаратов приводило к существенному уменьшению интенсивности боли у 96,36% пациентов или ее купированию (60,47%).

При анализе частоты выявления общих клинических проявлений отмечено положительное влияние комплексного лечения на общее самочувствие больных: уменьшение слабости и недомогания — у 22 чел., повышение работоспособности и улучшении настроения — у 12 чел., уменьшение головной и мышечной боли — у 8 чел. основной группы.

При комплексном лечении в единичных случаях встречались такие нежелательные явления, как абдоминальная боль, гастрит, диспепсия (2,32%).

Таким образом, терапия у больных основной группы способствовала улучшению общего самочувствия за счет уменьшения слабости, недомогания, головной боли и миалгии, приводила к повышению переносимости эмоциональных и физических нагрузок. В то же время терапия у группы сравнения не оказывала существенного влияния на выраженность этих симптомов.

Динамика показателей иммунного статуса у пациентов с поражением вегетативных парасимпатических узлов головы герпесвирусной этиологии на фоне этиопатогенетического лечения

После проведенного нами лечения у всех пациентов с заболеванием парасимпатических вегетативных узлов отмечена положительная динамика параметров гуморального и клеточного иммунитета. Уровень Ig G к ВПГ 1 снизился (до лечения — 44,78±0,05 ME/мл, после проведенного лечения — 5,24±0,04 ME/мл, при р<0,05).

Также была отмечена тенденция снижения Ig G к ЦМВ (до лечения 24,96±0,07 ME/мл, после проведенного лечения 4,37±0,09 ME/мл, при р<0,05).

В основной группе (55 человек) после проведенной терапии среднее содержание общих СD3+ лимфоцитов у пациентов с ППУГВЭ несколько повысилось (с 0,69±0,16 до 0,93±0,05, при р<0,05).

При повторном исследовании среднее значение СD4 + лимфоциты х10⁹/л в основной группе повысилось и составило 1,23±0,07. Было выявлено повышение уровня CD4+ лимфоциты х10⁹/л до нормальных значений у 34 из 55 чел. с исходно сниженными значениями CD4+ лимфоциты х10⁹/л.

На фоне комплексной терапии в подгруппе с исходно сниженным уровнем CD8 + лимфоциты х10⁹/л произошло их повышение с 0,42±0,03 до 0,53±0,08, при р <0,05.

Среднее значение CD16 + лимфоциты х10⁹/л после терапии повысилось и составило 0,33±0,01 (до лечения — 0,29±0,02, при р<0,05.)

Вследствие перераспределения CD20+ и CD5 у больных произошло увеличение соотношения CD20+ и CD5 с 0,09±0,01 до 0,17±0,06 (показатель контрольной группы — 0,22±0,06, р<0,05).

На фоне терапии отмечено повышение СD25+ лимфоцитов (с 0,37±0,069 до 0,42±0,06).

При анализе показателей ИФН-статуса выявлено положительное влияния терапии на уровень ИФН-α и ИФН-γ у пациентов с ПВПУ ГВЭ (ИФН-α ед./мл: с 186,67±8,11 до 245,95+6,2; ИФН γ ед./мл: с 15,62±1,25 до 56,15±2,3).

Таким образом, несмотря на то, что показатели иммунного статуса у пациентов не отличались от контрольной группы, они имели тенденцию к снижению, а после терапии восстанавливались до значений верхней границы нормы. При этом после проведения лечения уровень ИФН-α и ИФН-γ повышался, но не достигал значений контрольной группы. Это послужило патогенетическим обоснованием необходимости введения в схему лечения третьего этапа – иммунореабилитации.

Выводы:

• Разработана и доказана высокая клиническая эффективность предложенной схемы лечения, которая влияет на показатели иммунного статуса в комплексном лечении больных с поражением парасимпатических узлов головы герпесвирусной этиологии.
• Оптимизированная этиопатогенетическая схема лечения пациентов с поражением вегетативных парасимпатических узлов головы обеспечивает увеличение периода ремиссии в 96,8% случаев

Список Литературы

1. Атипичная лицевая боль / З. А. Суслина, М. Ю. Максимова, М. Н. Шаров [и др.] // Болевые синдромы в области головы, лица, и полости рта. Российско-белорусская научн.-практ. конф. по нейростоматологии : сборник научных статей. Смоленск, 9-10 сентября 2010 г. — Смоленск, 2010.
2. Мельниченко, А. В. Сравнительная оценка показателей интерферонового, иммунного и цикотинового статуса при комплексном исследовании больных с герпесвирусными инфекциями / А. В. Мельниченко // Вопросы вирусологии. — 2011. — № 6.
3. Мулик, А. Б. Уровень общей неспецифической реактивности человека / А. Б. Мулик, М. В. Постнова, Ю. А. Мулик. — Волгоград : Волгогр. науч. изд-во, 2009.
4. Самохвалов, Д. П. Диагностика и лечение вирусного ганглионита крылонебного узла : дис. … канд. мед. наук / Самохвалов Д. П. — Екатеринбург, 2009.
5. Филатова, Е. Г. Лицевые боли / Е. Г. Филатова // Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. А. М. Вейна. — Москва : МЕДпресс-информ, 2001.
6. Bystrick, M. Immunity in latent Herpes simplex virus infection / M. Bystrick, G. Russ // Acta Virol. — 2005. — № 3.
7. Cady, R. K. Sinus problems as a cause of headache refractoriness and migraine chronification / R. K. Cady, C. P. Schreiber // Curr Pain Headache Rep. — 2009. — № 13.
8. Morning headache in habitual snorers : Frequency, characteristics, predictors and impacts / P. K. Chen, J. L. Fun, H. Y. Lane, P. Y. Chiu, H. C. Tien, S. J. Wang // Cephalalgia. — 2011. — № 31.
9. Orofacial pain: Prospective evaluation and risk assessment study. The OPPERA study / W. Maixner, L. Diatchenko, R. Dubner [et al.] // J Pain. — 2011. — № 12, Suppl. 3.[schema type=»book» name=»РАЗРАБОТКА ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГАНГЛИОНИТАМИ ГОЛОВЫ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ» description=»Постгерпетический ганглионит головы остается актуальной проблемой в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, неврологии, поскольку данное заболевание является одной из ведущих причин лицевых болей, тогда как эффективные методы его диагностики и лечения отсутствуют. Проблема ганглионитов головы в современной научной литературе представлена фрагментарно [8, 9]. Пик исследований поражения парасимпатических узлов головы (ППУГ) пришелся на 1990-е годы, затем активность научных исследований в данной области значительно снизилась. При этом осталась актуальной проблема диагностики и лечения данного заболевания в клинической практике, о чем свидетельствует увеличение на стоматологическом приеме количества пациентов с поражением парасимпатических узлов головы в геометрической прогрессии [5, 1, 7].» author=»Николаева Анастасия Александровна, Журавлев Валерий Петрович, Базарный Владимир Викторович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-07″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_27.06.2015_06(15)» ebook=»yes» ]