ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ФУМАРАТОМ НАТРИЯ

Актуальность. Одна из основных проблем торакальной хирургии — легочные кровотечения, встречающиеся у  4,8% — 14% больных с заболеваниями легких. Особенно большие сложности возникают при латентном кровотечении, когда клинические, а часто и эндоскопические,  признаки анемии отсутствуют и непонятно, что дальше делать с пациентом.

Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. При выполнении операции на высоте кровотечения летальность достигает 35%. При этом у большинства пациентов с легочным кровотечением имеются диффузное двухстороннее поражение легких, легочно-сердечная недостаточность, легочная гипертензия, легочное сердце, что значительно увеличивает риск оперативного вмешательства, а у многих пациентов делает его невозможным. Консервативные мероприятия приводят к летальному исходу у 75 % больных с массивными кровотечениями [1].

Основой профилактики легочных кровотечений является своевременное и эффективное лечение заболеваний легких. В случае необходимости хирургического лечения заболеваний легких у больных с кровотечением в анамнезе, оперативное вмешательство целесообразно проводить в плановом порядке, что снижает послеоперационную летальность до 10-15% [3]. Таким образом, улучшение эффективности лечебных мероприятий у больных с угрозой массивного легочного кровотечения приведет к снижению числа высокотравматичных экстренных операций, увеличению числа больных, оперированных в плановом порядке и снижению как общей, так и послеоперационной летальности.

В генезе легочного кровотечения лежат такие факторы, как аррозия венозного либо артериального сосуда патологическим процессом [5]. Также большое значение в развитии кровоточивости имеют нарушения в системе свертывания крови у торакальных больных, с течением времени и усилением кровопотери приводящих к развитию ДВС-синдрома [2].

Цель исследования. Изучить влияние в комплексе лечебных мероприятий у торакальных больных лекарственных препаратов, препятствующих развитию коагулопатии потребления и ДВС-синдрома, который способствует массивной кровопотере.

К таким препаратам относится фумарат натрия, относящийся к группе эндотелиопротекторов. Солевой инфузионный раствор, основным фармакологически активным компонентом которого является натрия фумарат — антигипоксант, активирует адаптацию клетки к недостатку кислорода. Его действие обусловлено участием в реакциях обратимого окисления и восстановления в цикле Кребса. В процессе этих реакций происходит синтез АТФ в количестве, достаточном для поддержания функций клеток организма при гипоксии. При метаболическом ацидозе проявляет ощелачивающий эффект, его осмолярность составляет 400-410 мОсм/л, при гиповолемических состояниях быстро восполняет ОЦК, предотвращает дегидратацию тканей. Уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства, повышает диурез, способствует активации дезинтоксикационных процессов; снижает концентрацию в крови промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов (антиоксидантные свойства). Мафусол  применяется при лечении различных критических состояний, в том числе, и при угрозе развития ДВС-синдрома [4].

В наших исследованиях [2] было установлено, что состояние системы гемостаза у больных с деструктивными процессами в легком характеризуется как латентный ДВС-синдром. В связи с этим мы ожидали улучшения результатов лечения торакальных больных после применения фумарата натрия.

С 2005 г. в комплекс средств лечения торакальных больных нами был включен препарат «Мафусол». Он применялся в виде внутривенных инфузий в дозировке 1000 – 1500 мл. в сутки.

Материалы и методы. Исследовано состояние гемостаза у больных с легочным кровотечением при лечении с использованием мафусола (таблица 1).

Таблица 1.

Изменение показателей гемостаза под влиянием препарата «Мафусол».

		Малое легочное кровотечение
	Группа контроля (без кровотечения) n=324	Группа сравнения n=124	Группа изучения (после применения мафусола) n=117
Тромбоциты, 10-9/л p	328±30	298±34 >0,05	310±36 >0,05
АЧТВ, сек. p	26±2,7	24±4,6 <0,05	27±4,0 <0,05
ПВ p	18±1,9	18±2,0 >0,05	19±1,8 >0,05
ТВ p	19±1,5	20±1,4 >0,05	20±1,9 >0,05
Фибриноген p	3,9±0,9	5,7±0,4 <0,05	4,3±0,3 <0,05
РФМК p	2,2±0,7	4±1,0 <0,05	3,0±0,2 <0,05

Результаты и их обсуждение. Состояние гемостаза у больных с малым кровотечением по сравнению с больными группы контроля можно охарактеризовать как гиперкоагуляцию с элементами гиперфибриногенемии и усиления фибринолиза. Об этом свидетельствуют уменьшение АЧТВ, увеличение содержания фибриногена и нарастание РФМК. ПВ и ТВ не менялись. Эти изменения расценены как латентный ДВС.

После применения комплексной терапии с включением мафусола показатели гемостаза изменились. Увеличивалось АЧТВ, приближаясь к исходным показателям. Снижалось количество фибриногена и РФМК. ПВ и ТВ не менялись. Учитывая полученные данные, можно сделать предположение о ликвидации ДВС- I под влиянием мафусола.

При дальнейшем анализе было установлено следующее (таблица 2).

Таблица 2

Эффективность лечебных мероприятий у больных с малым кровотечением при использовании мафусола

	Группа сравнения (n=124)	Группа изучения (n=117)
Кровотечение: -остановлено -продолжается	77 (62,5%) 47 (37,5%)	96 (81,4%) 21 (18,6%)
Бронхоскопия	47 (37,5%)	21 (18,6%)
Рецидив кровотечения	31 (25,0%)	8 (6,8%)
Операция: -экстренная -отсроченная -плановая	0 10 (8,1%) 22 (17,7%)	0 0 38 (32,4%)
Летальность	2 (8,3%)	1 (3,7%)

В группе больных, не получавших мафусол (больные, лечившиеся в 2003-2009 гг.) малое кровотечение остановилось у 77 (62,5%) больных. В группе исследования эффективность лечения была выше – малое кровотечение остановилось у 96 (82,1%) больных. Лечебная бронхоскопия применена у 47 (37,5%) больных группы сравнения и у 21 (18,6%) больных группы исследования (практически вдвое реже). Экстренные вмешательства в обеих группах не проводились.

Рецидив кровотечения наблюдался у 31 (25,0%) в группе сравнения и 8 (6,8%) больных группы исследования.

По поводу продолжающегося кровотечения произведена отсроченная операция 10 пациентам (8,1%) группы сравнения. В группе исследования таких больных не было.

Количество плановых вмешательств в группе сравнения было 22 (17,7%), в группе исследования – почти в 2 раза больше — 38 (32,4%). При кровотечении летальность снизилась с 8,3% до 3,7%.

Выводы:

1.При легочном кровотечении еще на доклинической стадии происходит активация тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, появляются маркеры развития ДВС-синдрома.

2. Под влиянием инфузий мафусола маркеры ДВС исчезают.
3. Применение мафусола снижает число рецидивов кровотечения с 25% до 6,8%, увеличивает число плановых вмешательств с 17,7% до 32,4% и снижает послеоперационную летальность с 8,3% до 3,7%.

Список литературы:

1. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Боровский С.П. Пути снижения летальности при легочных кровотечениях // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2000. №3. С.53-57.
2. Новиков Д.С. Федоров В.Э., Харитонов Б.С. Нарушения гемостаза у больных с кровохарканьем и легочным кровотечением, диагностированным при фибробронхоскопии //Медицинский альманах. №5(29), сентябрь 2013. С.152-155.
3. Перельман М.И. Легочное кровотечение // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8. — №3. — С. 91
4. Софронов Г. А., Селиванов Е. А., Ханевич М. Д. Использование антигипоксантных инфузионных растворов в хирургии // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. — 2011. — Т. 6. — № 1, — С. 87-91.
5. Чернеховская И.Ю., Коржева В.Г., Андреев А.В. Легочные кровотечения. М.: Медпресс-информ, 2011, 128 С.[schema type=»book» name=»ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ФУМАРАТОМ НАТРИЯ» description=»Цель. Изучение эффективности применения эндотелиопротектора — фумарата натрия для предупреждения и ликвидации развититя предпосылок к ДВС-синдрому у больных с легочными кровотечениями. Метод. Исследованы биохимические параметры коагулограммы и маркеры ДВС-синдрома у 565 больных легочными заболеваниями. Результаты. Установлено, что состояние гемостаза у ряда легочных больным можно расценивать как латентный ДВС-синдром, который, при увеличении гнойной интоксикации или при возникновении кровопотери может способствовать усилению кровотечения. Применен эндотелиопротектор фумурат натрия в виде инфузий у 117 больных. Отмечена ликвидация латентного ДВС-синдрома. Кровотечение остановлено медикаментозными методами у большинства больных, что позволило отказаться от экстренных оперативных вмешательств и снизить летальность в 2,5 раза Выводы. 1.При легочном кровотечении происходит активация тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, появляются маркеры развития ДВС-синдрома. 2. Под влиянием инфузий мафусола маркеры ДВС исчезают. 3. Применение мафусола снижает число рецидивов кровотечения с 25% до 6,8%, увеличивает число плановых вмешательств с 17,7% до 32,4% и снижает послеоперационную летальность с 8,3% до 3,7%.» author=»Новиков Дмитрий Сергеевич, Федоров Владимир Эдуардович, Харитонов Борис Семенович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-07″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_27.06.2015_06(15)» ebook=»yes» ]