Актуальность исследования:
Травмы поджелудочной железы (ПЖ) сопровождаются высокой летальностью (11 – 60%), что обусловлено травмой смежных с железой органов, кровопотерей, развитием посттравматического панкреонекроза (ПТП) [1,5,6]. Разнообразие вариантов сочетания травмы ПЖ с повреждениями других органов определяют трудность выбора рационального метода оперативного вмешательства у конкретного пострадавшего [1, 2, 3].
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения травм поджелудочной железы за счет профилактики и рационального лечения осложнений посттравматического панкреонекроза.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов хирургической тактики при травмах поджелудочной железы.
Определить наиболее рациональные приемы профилактики и лечения посттравматического панкреонекроза.
Объекты и объем исследований:
В данном исследовании посттравматический панкреонекроз (ПТП) наблюдали у 80 пострадавших. Умерли 17 человек. Сочетанная травма составила 88% наблюдений, наиболее часто повреждались такие органы как печень (40%), селезенка (24%), толстая кишка (16%), крупные сосуды (8%).
У 86% пострадавших развились тяжелые осложнения — перитонит, абсцессы, забрюшинные флегмоны, кисты, панкреатические свищи, спаечная кишечная непроходимость.
Результаты исследования:
На первом этапе работы в диагностике закрытых травм ПЖ помимо клинических и лабораторных методов исследования широко применяли лапароскопию УЗИ, КТ. Открытые повреждения диагностировали интраоперационно, после ревизии сальниковой сумки и поджелудочной железы. Определяли локализацию и характер повреждения ПЖ, ее магистральных сосудов и главного панкреатического протока. При необходимости срединную лапаротомию дополняли поперечным разрезом. Инфильтрировали парапанкреатические ткани 0,25% раствором новокаина с антибиотиками и антиферментами. В послеоперационном периоде пострадавшим выполняли весь комплекс мероприятий, направленный на лечение ПТП. Наиболее характерными признаками его развития были тошнота, рвота, икота, боль в животе без четкой локализации, ухудшение общего состояния пострадавших, тахикардия, стойкий парез кишечника, напряжение и болезненность при пальпации верхних отделов живота, повышение амилазы крови и мочи, нарастание лабораторных признаков интоксикации.
При глубоких разрывах железы сшивали ее главный проток и края паренхимы, либо выполняли дистальную резекцию железы вместе с селезенкой. Применяли перитонизацию дефекта железы сальником, ее абдоминизацию. Часто операцию завершали подведением тампонов к зоне повреждения. Дренировали сальниковую сумку и брюшную полость, выполняли холецистостомию. Использовали локальную гипотермию, постоянную аспирацию желудочного содержимого, применение антацидов, прокинетиков, спазмолитиков, 5- фторурацила, антиферментов.
13 пострадавшим по поводу прогрессирующего ПТП выполнены релапаротомии. Показаниями к ним считали нарастание интоксикации, несмотря на полноценную терапию в течение 24 – 48 ч, прогрессирование ферментативного перитонита, желтухи, наличие гнойных осложнений. Больным с мелкоочаговыми формами ПТП выполняли мобилизацию ПЖ, дренирование сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки (ЗБК), брюшной полости (БП) и желчевыводящих путей. При субтотальных и тотальных формах некроза операция дополнялась абдоминизацией ПЖ. В периоде гнойных осложнений выполняли вскрытие и дренирование гнойников. Лапароскопию (ЛС) применяли как диагностическую манипуляцию. На этом этапе работы ПТП выявлен у 21 пострадавшего, умерли 6 (28,6%).
На втором этапе работы лечебная тактика была пересмотрена, предпочтение отдавали щадящему отношению к ПЖ при широком активном дренировании ЗБК, ограничили показания к выполнению повторных вмешательств по поводу ПТП. Широко применяли сандостатин для профилактики и комплексной терапии панкреатита. Швы на ПЖ накладывали только с гемостатической целью атравматической иглой локально в зонах кровоточащих сосудов. Отказались от широкой мобилизации и абдоминизации ПЖ, как неоправданно травматичных манипуляций, способствующих нарушению иннервации и кровоснабжения органа. Ограничивались рассечением брюшины по периметру железы. При распространении гематомы или отека на забрюшинное пространство мобилизовали ободочную кишку и двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Резекцию железы считали крайней мерой, оправданной только при разрушении хвоста ПЖ с повреждением селезенки. При ранении протока его дренировали, если это не удавалось, то к месту повреждения устанавливали активный дренаж. Тампоны применяли по строгим показаниям – при неустойчивом гемостазе. Правилом стала интубация кишечника. Широко использовали активные методы дренирования. На втором этапе работы ПТП отмечен у 34 пострадавших, умерли 7 (20,6%). Отмечена высокая эффективность сандостатина, который является обязательным компонентом программы лечения сразу после установления факта повреждения ПЖ.
На третьем этапе хирургические манипуляции на ПЖ при ее повреждениях сократили до минимума, ограничив их лишь остановкой кровотечения. Обеспечивали активное дренирование парапанкреатического пространства и БП, считали обязательной назоинтестинальную интубациию. Вопрос о характере дренирования, выполнении повторных вмешательств по поводу ПТП решали с учетом динамики характера, распространенности деструкции ПЖ, ЗБК, определяемым по данным УЗИ, КТ и МРТ. Оценивали степень, динамику нарастания системной воспалительной реакции. ЛС использовали для объективной оценки распространенности, характера патологии, а также для дренирующих вмешательств. Отдавали предпочтение малонвазивным методам лечения ПТП и его осложнений. При гнойных осложнениях стремились использовать малоинвазивные вмешательства после УЗИ, КТ, МРТ локализации процесса. На этом этапе работы ПТП отмечен у 25 пострадавших, умерли 4 (16%).
Заключение:
На основе анализа полученных результатов поддерживаем мнение тех авторов, которые считают, что главная задача операции при повреждениях ПЖ – предотвращение жизнеугрожающих осложнений сочетанной травмы и ПТП [4,7]. Выбирать объем и характер оперативного вмешательства нужно индивидуально, с учетом общего состояния пострадавшего. Ушивать паренхиму считаем нецелесообразным, так как дополнительная травматизация органа может привести к образованию новых очагов деструкции. От широкой мобилизации и абдоминизации железы следует воздерживаться, так как эти манипуляции способствуют нарушению иннервации и кровоснабжения, прогрессированию некроза. Достаточным можно считать рассечение брюшины по периметру ПЖ, а при необходимости — мобилизацию ободочной и двенадцатиперстной кишки с широким активным дренированием ЗБК и БП. При полном разрыве железы предпочтительно выполнение органосохраняющей операции. Показания к применению тампонов целесообразно ограничить. Интубацию кишечника считаем необходимым компонентом операции.
Список литературы:
- Алиев, С. А., Хирургическая тактика, профилактика и лечение осложнений при повреждениях поджелудочной железы / С. А. Алиев, Э. С. Алиев // Хирургия. – 2006. — № 8. – С.43-50.
- Лечебно-диагностическая тактика при огнестрельных ранениях поджелудочной железы / Е.А. Войновский, М.М. Аббакумов, А.Ю. Васильев, А.Е. Войновский // Хирургия. — 2004. — № 1. — С.11-14.
- Arvieux, C. Traumatic pancreatic injuries / C. Arvieux, C. Letoublon // Ann Chir. — 2005. — № 130(3). — Р. 190-198.
- Boghdadly S., Pancreatic injury: an audit and a practical approach /S Boghdadly., Z..Yousef, K.Bedah // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 2000. — Vol. 82. — № 4. — Р. 258-262.
- Diagnosis and management of blunt pancreatic ductal injury in the era of high-resolution computed axial tomography / S.H. Teh, B.C. Sheppard, R.J. Mullins et. al. // Am J Surg. – 2007. — № 193(5). – Р. 641-643.
- МR imaging in the evaluation of blunt pancreatic trauma / M.A. Gomez, M. Besson, B.M. Scotto et. al. // J Radiol. — 2004. — № 85(4), Pt 1. — Р. 414-417.
- Pancreatic injuries resulting from penetrating trauma: a multi-institution review/ P.R. Young, J.W. Meredith, C.C.Baker et. al. // Am. Surg. – 1998. – Vol. 64. — № 9. — P. 838-843.[schema type=»book» name=»ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА» description=»В представленной работе описаны три этапа развития хирургической тактики при повреждениях поджелудочной железы и развитии посттравматического панкреонекроза. Рассматриваются различные виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе при ее повреждениях. Выявлено, что при травмах поджелудочной железы хирургические манипуляции на ней целесообразно сократить до минимума, ограничить остановкой кровотечения. Отдается предпочтение малоинвазивным методам лечения посттравматического панкреонекроза и его осложнений, а также активному дренированию забрюшинной клетчатки и брюшной полости.» author=»Александров Денис Анатольевич, Белова Елена Игоревна, Седов Дмитрий Сергеевич» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-01-19″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_28.11.15_11(20)» ebook=»yes» ]