Подавляющее число случаев развития острых ишемических нарушений мозгового кровообращения обусловлено атеротромбозом или тромбоэмболией сосудов, питающих головной мозг. Современные технологии лечения ишемического инсульта включают применение высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвращать развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшать его объем, т. е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита. Внутривенная тромболитическая терапия (системный тромболизис) является высокоэффективным методом лечения у определённой группы больных с ишемическим инсультом. Безопасность и эффективность внутривенного введения рекомбинантного активатора тканевого плазминогена (rt-PA) в первые 4,5 часа от начала ишемического инсульта («терапевтическое окно») в крупных международных рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях – NINDS (1995), ECASS I-III (1995, 1998, 2007), ATLANTIS (1999-2000), а также регистров SITS-MOST и SITS-ISTR получила самый высокий уровень доказательности (класс I, уровень А) и была рекомендована к применению как в европейских, так и в североамериканских руководствах по ведению пациентов с острым ишемическим инсультом. В России метод системной тромболитической терапии у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта был впервые внедрён в Москве (ГКБ №31) в 2005 г., а в 2006 г. – в Санкт-Петербурге и в Казани. [2, стр. 6; 3, стр. 10-13; 5, стр. 227]
Цель нашего исследования: изучение опыта применения системной тромболитической терапии у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта на примере ГБУЗ «ГКБ №51 ДЗМ» (г. Москва) в 2014 году и нахождение возможных путей решения проблем, возникающих при проведении данной процедуры.
Дизайн исследования. Для решения поставленных задач нами было проанализировано 28 медицинских карт стационарного больного ГБУЗ «ГКБ №51 ДЗМ» (г. Москва) за 2014 г., которым проводилась процедура системного тромболизиса. Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием компьютерной программы Microsoft Excel 2013 с пакетом анализа.
Результаты. В 2014 году в ГКБ №51 было проведено 28 процедур системного тромболизиса, одна из которых была завершена досрочно (через 50 мин. от начала) по причине развития у пациента менингеального синдромокомплекса. По патогенетическим подтипам ишемического инсульта, согласно критериям TOAST (Trial of Org in Acute Stroke Treatment) [4, стр. 35-41], пациенты распределились следующим образом: атеротромботический подтип встречался у 14 пациентов (50%), кардиоэмболический – у 13 (46,4%), неустановленной этиологии – у 1 (3,56%). Всем пациентам, согласно международным и отечественным рекомендациям, производилась тромболитическая терапия препаратом рекомбинантного активатора тканевого плазминогена II поколения – алтеплаза (rt-PA, торговое название Актилизе®) в дозе 0,9 мг/кг (при этом 10% препарата вводилась внутривенно струйно в течение первой минуты, остальная часть – внутривенно капельно через инфузомат в течение часа).
Среди пролеченных пациентов было 14 (50%) мужчин и 14 (50%) женщин в возрасте от 49 до 80 лет, средний возраст которых составил 68,8 года. Среднее время от момента развития симптоматики до поступления пациента в стационар («время до двери», time-to-door) составило 92 минут. Среднее время от поступления в стационар до начала тромболитической терапии («время от двери до иглы», door-to-needle time) составило 86 минут (согласно российским клиническим рекомендациям, оно не должно превышать 60 минут, а оптимально составлять менее 40 минут). Дважды системный тромболизис проводился пациентам, развитие ишемического инсульта у которых было зарегистрировано в стационаре. Среднее время от момента развития симптоматики до начала тромболитической терапии составило 178 минут, что вполне укладывалось в 270 минут «терапевтического окна».
При оценке неврологического дефицита по шкале инсульта Национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS) на момент госпитализации пациентов средний балл составил 11,8; по завершении тромболизиса – 8,7 баллов, а на момент выписки из стационара – 3,35 баллов.
Таким образом, по полученным данным можно отметить регресс неврологического дефицита по завершении системного тромболизиса в среднем на 3,1 балла, при выписке из стационара – на 8,45 баллов по шкале NIHSS. Оценка динамики неврологического дефицита по шкале NIHSS представлена в таблице 1 (без учёта летальных случаев и переводов в другие стационары).
Таблица 1.
Оценка динамики неврологического дефицита по шкале NIHSS
| Динамика неврологического дефицита
(по шкале NIHSS) |
Кол-во пациентов (%) |
|||
| Полный регресс | Частичный регресс | Без динамики | Отрицательная динамика | |
| По завершении системного тромболизиса | 1 (3,7%) | 19 (70,4%) | 6 (22,2%) | 1 (3,7%) |
| При выписке из стационара | 4 (23,5%) | 12 (70,6%) | 1 (5,9%) | 0 |
Средний срок лечения пациентов в блоке интенсивной неврологии, которым был проведён системный тромболизис, составил 3,4 койко-дня; а средний срок стационарного лечения – 16 койко-дней.
Геморрагическая трансформация инфаркта мозга по типу диапедезного пропитывания на фоне тромболитической терапии, которая, по данным литературы априори связана с достижением реканализации и обусловлена реперфузионным повреждением мозга вследствие поступления крови в зону ишемии, и, как правило, ассоциируется с хорошим клиническим исходом, на контрольной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга отмечалась в одном случае. [1, стр. 2-6]
В результате проведения системной тромболитической терапии нами не было выявлено ни одного случая внецеребральных осложнений, в трёх случаях (10,7%) имело место образование внутримозговой гематомы на контрольной МСКТ головного мозга было, в одном из этих случаев отмечался летальный исход.
Среди пролеченных пациентов случаи летального исхода составили 32,14% (9 пациентов), ещё двое пациентов с внутримозговыми гематомами были переведены в нейрохирургические отделения других лечебных учреждений и их дальнейшую судьбу проследить не удалось.
В одном случае летальный исход по данным патологоанатомического вскрытия наступил от острого трансмурального инфаркта миокарда при наличии ишемического инфаркта головного мозга с геморрагическим пропитыванием. Ещё в 3 случаях патологоанатомический диагноз полностью соответствовал клиническому. В 5 случаях патологоанатомическое исследование не было произведено по причине отказа родственников от вскрытия.
Анализируя медицинские карты стационарных больных, которым проводился системный тромболизис, нами было установлено, что наиболее частым осложнением, возникающим при выполнении данной процедуры, является симптомное внутримозговое кровоизлияние. По нашему мнению основной причиной развития осложнений становится так называемый «человеческий фактор»: большинство случаев проведения системной тромболитической терапии приходится в выходные дни и ночные часы, т. е. на дежурных врачей, у которых навыки выполнения этой процедуры, по сравнению с лечащими докторами, намного меньше. Также в ряде случаев имеют место ошибки организации ведения пациента – врачи, стремясь к углубленному неврологическому осмотру в условиях приемного отделения, необоснованно увеличивают «время от двери до иглы», тем самым теряя драгоценное время; а также у ряда пациентов имел место поверхностный сбор анамнеза, что привело к снижению точности определения показаний и противопоказаний к выполнению процедуры.
Выводы. Изучив опыт применения системной тромболитической терапии у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта на примере ГКБ №51, можно в очередной раз подтвердить, что данный метод терапии является высокоэффективным у определённой группы больных данным заболеванием. Однако, следует отметить, что реальная частота использования этого лечебного метода в среднем не превышает 5-7%, а в России составляет лишь 2,2%. [1, стр. 2-6]
Перспективными путями решения проблем, возникающих при проведении системного тромболизиса, нам представляются следующие:
1) теоретическое обучение врачей-неврологов первичных сосудистых отделений и сосудистых центров выполнению процедуры системной тромболитической терапии, разбор клинических случаев и наиболее распространенных ошибок; а так же, по возможности, практическая отработка навыка на симуляторах;
2) сокращение показателя door-to-needle time за счет оптимизации стратегии ведения пациента, в частности, плана обследования.
3) оптимизация догоспитальной логистики за счет открытия нейрохирургических отделений на базе тех стационаров, где созданы условия для проведения системного тромболизиса для оказания экстренной нейрохирургической помощи пациентам с геморрагическими осложнениями;
4) строгое соблюдений показаний и противопоказаний к выполнению процедуры.
Не вызывает сомнений, что организационная работа по созданию сети сосудистых центров и методическая отработка данного способа лечения инсульта, будет способствовать увеличению случаев успешного проведения процедур системного тромболизиса и к сокращению количества осложнений и летальных исходов.
Список литературы:
- Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Лоскутников М.А., Никонов А.А. / Опыт системного тромболизиса в лечении пациентов с ишемическим инсультом / Нервные болезни, 2012, №4
- Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: метод. рекомендации / НИИ инсульта РГМУ; авт.-сост. Шамалов Н.А.; под ред. Скворцовой В.И. – Москва, 2012
- Шамалов Н.А., Хасанова Д.Р., Вознюк И.А. и др. / Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: опыт российских неврологов по итогам II Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт» (17-20 сентября, г. Санкт-Петербург, Россия). / Медицинская газета «Здоровье Украины», 2007, № 23/1
- Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Adams H.P., Bendixen B.H., Kappelle L.J. et al. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment Stroke1993, Vol 24
- Furie K.L. et al. // Stroke. 2011. V. 42. P. 227[schema type=»book» name=»ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА ПРИМЕРЕ ГБУЗ «ГКБ №51 ДЗМ» (Г. МОСКВА) В 2014 ГОДУ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДАННОЙ ПРОЦЕДУРЫ» description=»В статье проанализирован опыт применения системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте на примере одной из городских больниц города Москвы, выявлены основное причины развития осложнений, возникающие при выполнении данной процедуры, и рассмотрены перспективные пути их решения.» author=»Катышев Алексей Михайлович, Куликова Анна Александровна » publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-07″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_27.06.2015_06(15)» ebook=»yes» ]