Рак шейки матки (РШМ) – одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей женской половой системы. В структуре общей онкологической заболеваемости Украины РШМ занимает 4-е место и 2-е – среди злокачественных опухолей у женщин работоспособного возраста (18-54 лет) [5]. Это обуславливает актуальность проблемы и необходимость дальнейшего поиска вариантов лечения данной патологии.
Сочетанная радиотерапия, как самостоятельный метод, так и в сочетании с химиотерапией (ХТ) – основной и часто единственно возможный метод радикального лечения больных с инфильтративными, местно-распространенными формами РШМ (МР РШМ). Суть её заключается в сочетании дистанционного облучения всего анатомического региона (опухоль и пути ее распространения) и контактного лучевого воздействия непосредственно на первичный опухолевый очаг. Одним из вариантов повышения эффективности сочетанной лучевой терапии (СЛТ) этой категории больных является использование конформного дистанционного облучения и брахитерапии (БТ) источниками высокой активности – больше 12 Гр/час (high dose rate – HDR). Использование конформной лучевой терапии (КЛТ) дает возможность формировать зону облучения, максимально приближенную по форме к злокачественному новообразованию и подводить повышенные дозы к опухолевому очагу, уменьшая лучевую нагрузку на окружающие органы и ткани. Высокоэнергетическая брахитерапия (HDR БТ) позволяет концентрировать за короткое время высокую мощность дозы излучения непосредственно в первичном опухолевом очаге, что способствует повышению деструкции злокачественного новообразования [3, 4, 6].
Возможность усиления действия лучевой терапии (ЛТ) в последнее время часто ассоциируется с применением цитостатических препаратов в качестве радиомодификаторов, так как у больных с МР РШМ полного цитоцидного эффекта от самостоятельной СЛТ трудно достигнуть, учитывая относительную радиорезистентность таких карцином [2, 7]. Использование препарата фторпиримидинового ряда – тегафур и цисплатина в радиомодифицирующих дозах для усиления действия ионизирующего излучения может быть перспективным способом повышения эффективности сочетанной радиотерапии МР РШМ.
Цель работы – повысить эффективность лечения больных с местно распространенным раком шейки матки путем использования химиорадиомодификаторов и сочетанной радиотерапии.
Материалы и методы.
За период с 2012 по 2014 г. в отделении клинической радиоонкологии с блоком брахитерапи Национального института рака Украины проведено курс СЛТ 106 больных РШМ IIB – IIIB стадией (T2b-3bN0-1M0). Средний возраст пациентов составлял 49,8 ± 1,6 лет.
Морфологически у 50 (47,2 %) пациенток диагностирован эпидермоидный рак, из них у 15 (30,0 %) — низкодифференцированные, у 29 (58,0 %) умеренно- и у 6 (12,0 %) высокодифференцированные формы. У 30 (28,3 %) больных идентифицирован РШМ аденогенного генеза; у 6 (5,7 %) – карциномы других гистологических форм (светлоклеточная, мелкоклеточная и т.п.), у 20 больных (18,8 %) – недифференцированные опухоли.
Пациентки были распределены на 2 основные и контрольную группы. На I этапе курса СЛТ больным основных групп проводили конформную ЛТ на аппарате линейный ускоритель электронов «Clinac-2100 CD»: на область малого таза (опухоль и зоны её регионарного распространения) подводили разовую очаговую дозу (РОД) 1,8–2 Гр х 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 45–46 Гр, на II этапе – внутриполостную брахитерапию (ВПБТ) источниками Со60 высокой активности дозы излучения (HDR) – 28,6 Гр/час на аппарате «Gyne Source» в режиме РОД 5 Гр на т. А 2 раза в неделю до СОД 35–40 Гр за 7–8 фракций. В I основную группу вошли 34 больные МР РШМ, которым в течение курса СЛТ по вышеуказанной методике, назначали препарат фторпиримидинового ряда – тегафур в радиомодифицирующей дозе 800 мг/сутки перорально за 2 приёма и цисплатин внутривенно капельно 50 мг 1 раз в неделю до суммарной дозы 200–300 мг. Во II основную группу вошли 33 больные МР РШМ, им проводили курс СЛТ без использования радиомодифицирующих средств. Контрольную группу составили 39 больных МР РШМ, которым проводили конвенционную дистанционную лучевую терапию (ДЛТ) на аппарате «Тератрон», энергией 1,25 МэВ : на I-м этапе СЛТ на область малого таза двумя встречными фигурными полями 14-16 х 16-18 см подводили СОД 30 Гр за 15 фракций при РОД 2 Гр х 5 раз в неделю. На II-м этапе первичный опухолевый очаг экранировали с помощью свинцовых блоков и ДЛТ проводили РОД = 2 Гр х 4 раза в неделю, суммарно до 44 – 46 Гр на тт. В методом чередования с ВПБТ. Контактную ЛТ на первичную мишень осуществляли на аппарате «Агат-ВУ» источниками 60Со средней активности излучения – 7,6 Гр/час (MDR – middle dose rate) в режиме : РОД = 8 Гр на т. А х 1 раз у 6–7 сут, СОД = 40 – 48 Гр за 5–6 фракций.
Всем больным до начала ЛТ проводили топометрическую подготовку. При конформной ЛТ определяли мишень облучения – TАV и органы риска на компьютерном томографе со встроенным модулем виртуальной симуляции «Philips» (Brilliance) и планирующей системе «Eclipse» (Varian). При конвенционной ДЛТ индивидуальную центрацию и ориентацию полей облучения проводили с помощью рентгеновского симулятора «SimView–3000». Параметры выбранных объёмов облучения определяли путем сопоставления клинической информации про опухолевый очаг, данных комплексного ультрасонографического исследования (УЗИ), компьютерной и/или магниторезонансной томографии (МРТ). Для дозиметрического планирования в качестве физических опорных точек использовали когерентные точки: О (т. О), А (тт. А) и В (тт. В). Расчеты проводили с помощью трёхмерной планирующей системы «Theraplan Plus».
Перед каждым сеансом ВПБТ больным также проводили топометрическую подготовку на рентгеновском аппарате с С-дугой с контрастированием мочевого пузыря и прямой кишки, которые непосредственно граничат с мишенью облучения и влияют на выбор очаговой дозы. Определение мишени облучения и органов риска проводили на компьютерном симуляторе с виртуальной симуляцией и вынесением референтных точек. Планирование поглощенных доз при HDR БТ проводили на т. А, т. V (референтная точка мочевого пузыря) и т. R (референтная точка прямой кишки на передней стенке в месте её наибольшего приближения к опухоли). Рентгеновские снимки во фронтальной и сагиттальной проекциях передавали по компьютерной сети DICOM в двухмерном формате на планирующую систему, после чего начинали непосредственно планирование лечебного процесса [8, 3].
Для оценки эффективности и токсичности химиолучевой терапии больных МР РШМ в зависимости от методики СЛТ, кроме клинических и лабораторных данных использовали динамическое комплексное УЗИ, компьютерную томографию (КТ) и/или МРТ, которые проводили до лечения, после I этапа СЛТ и после её завершения [1]. Непосредственную эффективность СЛТ больных МР РШМ оценивали в конце лечения по данным регрессии опухли согласно критериев ВООЗ с учетом динамики размера наибольшего диаметра образования-мишени. Токсичность лечения определяли по классификации RTOG/EORTC, 1995. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью методов вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента и электронно-вычислительной техники.
Результаты и обсуждения
Непосредственные результаты СЛТ больных МР РШМ по данным регрессии карцином шейки матки свидетельствуют о большей эффективности метода применения химиорадиомодификаторов на фоне современной радиотерапии (КЛТ ± тегафур, цисплатин + HDR БТ). В основных группах больных, где использовали конформную ЛТ и HDR БТ, а также цитостатические препараты (1 основная группа) положительный эффект лечения был более выраженным по сравнению с контрольной группой (ДЛТ + МDR БТ). Полная регрессия первичного опухолевого образования зарегистрирована у 9 (26,5 %) больных I-й основной группы, у 6 (18,2 %) – II-й основной группы и у 6 (15,4 %) пациенток контрольной группы. Частичная регрессия отмечена у 21 (61,8 %) больных I-й основной группы, у 18 (54,6 %) – II-й основной группы и у 17 (43,6 %) пациенток контрольной группы. Прогрессирование заболевания среди пациенток основных и контрольной групп не наблюдалось.
Данные о регрессии карцином шейки матки непосредственно после окончания лечения больных МР РШМ в зависимости от методики СЛТ приведены в таблице 1.
Таблица 1 – Регрессия карцином шейки матки в зависимости от методики СЛТ непосредственно после окончания лечения больных МР РШМ
| Метод
лечения |
Степень регрессии опухоли (%) |
|||
| Полная регрессия | Частичная регрессия
> 50 % |
Стабилизация процесса
(регрессия < 50 %) |
Прогрес-сирование процесса | |
| I основная группа
КПТ + тегафур + цисплатин + HDR БТ, n = 34 |
26,5 % | 61,8 % | 11,7 % | — |
| II основная группа
КПТ + HDR БТ, n = 33 |
18,2 % | 54,5 % | 27,3 % | — |
| III группа (контрольная)
ДПТ + MDR БТ, n = 39 |
15,4 % | 43,6 % | 41,0 % | — |
Анализируя проявления токсичности курса СЛТ больных МР РШМ по вышеуказанным методикам, необходимо отметить, что больные всех групп переносили лечение удовлетворительно. У больных I-й основной группы применение цитостатических препаратов не приводило к увеличению частоты и степени ранней местной токсичности (выше II степени) со стороны критических органов (мочевой пузырь и прямая кишка) в сравнении с пациентками II-й основной и контрольной групп. Однако, у больных I-й основной группы зарегистрированы более выраженные проявления общей токсичности (умеренная тошнота, слабость, повышенная утомляемость), не превышающие ІІ степень.
Вывод. Использование цитостатических препаратов в радиомодифицирующих дозах (цисплатин и препарат фторпиримидинового ряда – тегафур) во время проведения современной сочетанной радиотерапии даёт возможность усилить терапевтический эффект лучевой терапии и улучшить результаты лечения больных с инфильтративными местно распространенными формами карцином шейки матки без увеличения частоты и выраженности общей и местной токсичности.
Список литературы:
- Дослідження можливості об’єктивної оцінки відгуку місцево-поширених карцином шийки матки на цитотоксичну терапію / В.С.Іванкова, Г.М. Шевченко, Т.В. Хруленко [та ін.] // Укр. радіол. журнал. – – Т. XVII, вип. 3. – С. 290–293.
- Демидова Л.В.Радиомодификация в сочетанной лучевой терапии рака шейки матки с использованием нетрадиционных режимов фракционирования и лекарственных препаратов : дис. … докт. мед. наук / Демидова Л.В. – М., 2006. – 341 с.
- Клиническое и радиобиологическое планирование брахитерапии местнораспространенного рака шейки матки / Кравец О.А., АндрееваЮ.В., Козлов О.В., Нечушкин М.И. // Медицинская физика. – 2009. – № 2 (42). – С. 10 – 17.
- Методические аспекты конформной дистанционной лучевой терапии у молодых женщин с транспозицией яичников при раке шейки матки / Е.А.Дунаева [и др.] // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 2013. – Т. 58, № 1. – С. 43–49.
- Рак в Україні, 20012– Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби / уклад.: З.П. Федоренко, Ю.Й. Михайлович, Л.О. Гулак [та ін.] // Бюл. Нац. канцер-реєстру України. – К., 2014. – № 15. – 124 с.
- Limbergen V. Научно-обоснованные рекомендации по проведению лучевой терапии при раке шейки матки / V. Limbergen // Современные аспекты онкогинекологии : материалы Европейской школы онкологии. –М., – С. 11–27.
- Randomized comparison of weekly cisplatin or protracted venous infusion of fluorouracil in combination with pelvic radiation in advanced cervix cancer : a gynecologic oncology group study / R. Lanciano, A. Calkins, B.N. Bundy [et al.] // J. Clin. Oncol. – 2005. – Vol. 23, № 33. – P. 8289–8295.
- Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV / Ch. Haie-Meder, R. Potter, E. Van Limbergen [et al.] // Radiother. Oncol. – 2005. – Vol. – Р. 235–245.[schema type=»book» name=»КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИФИЛЬТРАТИВНЫХ ФОРМ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЦИТОСТАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ СОЧЕТАННОЙ РАДИОТЕРАПИИ» description=»Целью работы было повысить эффективность лечения больных с местно распространенным раком шейки матки (РШМ) путем использования цитостатических препаратов (тегафур и цисплатин) в радиомодифицирующих дозах во время сочетанной радиотерапии. В зависимости от методики сочетанной лучевой терапии (СЛТ) 106 больных РШМ ІІВ-IIIВ стадии опухолевого процесса распределены на 2 основные (34 и 33 пациентки) и контрольную (39 больных) группы. В основных группах больным проводили конформную лучевую терапию (ЛТ) и брахитерапию (БТ) источниками высокой активности дозы излучения (HDR). В I основной группе больные во время СЛТ принимали тегафур перорально в радиомодифицирующей дозе 800 мг в сутки и цисплатин внутривенно капельно 50 мг 1 раз в неделю до суммарной дозы 200–300 мг. В контрольной группе больным проводили конвенционную дистанционную ЛТ и БТ источниками средней активности дозы излучения (MDR). Использование цитостатических препаратов в радиомодифицирующих дозах (тегафур и цисплатин) во время проведения современной сочетанной радиотерапии у больных РШМ способствует ускорению темпов, а также увеличению степени регрессии опухолей шейки матки в сравнении со стандартной методикой СЛТ, не приводит к увеличению частоты и выраженности общей и местной токсичности лечения со стороны критических органов. » author=»Барановская Лидия Михайловна, Иванкова Валентина Степановна, Нестеренко Татьяна Николаевна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-06″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_27.06.2015_06(15)» ebook=»yes» ]