Шизофрения – одно из наиболее распространенных психических расстройств, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.) и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям [1]. Распространенность шизофрении в мире составляет 0,8-1,0%, схожая ситуация наблюдается и в России. Общественная значимость данной проблемы определяется ранним началом заболевания, часто хроническим течением, высоким уровнем инвалидизации, большими экономическими затратами на лечение. В отношении данного заболевания необходим комплексный подход, состоящий как из медикаментозных, так и нелекарственных методов лечения. Выбор антипсихотического лечения основывается на клинической симптоматике, наличии коморбидных психических и соматических расстройств, а также на возможных межлекарственных взаимодействий [1-3]. Также тактика и качество лечения пациентов может определяться и типом стационара, наличием клинической базы высшего медицинского учреждения.
В связи с этим, была поставлена цель исследования: на основании фармакоэпидемиологического исследования определить особенности сложившейся фармакотерапии шизофрении в рамках оказания специализированной медицинской помощи в психиатрических стационарах различного типа г.Саратова (клиническая больница (КБ) и муниципальная больница (МБ) для оптимизации лечения больных с шизофренией.
Согласно цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. оценить демографические данные и особенности течения шизофрении у больных шизофренией в КБ и МБ;
2. изучить структуру назначений психотропных средств больным шизофренией в КБ и МБ;
3. провести сравнительный анализ психотропной терапии шизофрении в КБ и МБ и ее соответствие современным рекомендациям по лечению данной патологии;
4. проанализировать частоту появления побочных эффектов в группах пациентов, которым были назначены разные схемы психофармакотерапии в КБ и МБ.
Материалы и методы исследования
Было проведено открытое фармакоэпидемиологическое ретроспективное исследование на базе КБ и МБ, основанное на сплошном анализе медицинских карт стационарных больных, обратившихся за помощью в период 2014-2016 гг.
В специально разработанной индивидуальной регистрационной карте отмечались демографические данные пациентов, их диагноз, синдром, тип течения заболевания, длительность госпитализации, возраст начала заболевания; названия нейролептиков и препаратов сопутствующей терапии с указанием режима их применения (доза, кратность, путь введения) в 1-й день, 15-й день и в рекомендациях на амбулаторный этап; результаты основных исследований; наличие или отсутствие побочных эффектов психофармакотерапии, исход лечения в стационаре. Критерии включения в исследование:
- возраст пациентов 18 лет и старше;
- диагноз параноидная шизофрения в фазе обострения.
Полученные данные обрабатывались с использованием программы Microsoft Excel для Windows XP и пакета прикладных программ Maplesoft Maple STATISTICA 7. Лекарственные средства кодировались в соответствии с АТС классификацией. В исследовании проводился описательный анализ для всех больных, включенных в исследование, по некоторым показателям – подгрупповой анализ. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами, для количественных переменных определились среднее арифметическое, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения, минимальное и максимальное значения. Для сравнения качественных бинарных признаков применялся классический критерий χ2 по Пирсону. При p>0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами по частоте изучаемого признака не отклонялась. При p≤0,05 отклонялась нулевая гипотеза и применялась альтернативная гипотеза о наличии различий между группами по частоте изучаемого признака. Для сравнения количественных признаков использовали t-критерий Стъюдента. Различия считались достоверными при p≤0,05.
Результаты исследования
Проанализированы медицинские карты 370 стационарных больных с диагнозом параноидная шизофрения, находившихся на лечении в период с 2014 по 2016 гг. (табл. 1).
Таблица 1
Демографические показатели исследуемых пациентов с шизофренией
|
Пол |
Число пациентов |
Средний возраст,M±m, лет |
|
| Абс. | % | ||
|
МБ |
|||
| Мужчины | 83 | 46 | 49,6 ± 1,3 |
| Женщины | 99 | 54 | 36,6 ± 1,3 |
|
КБ |
|||
| Мужчины | 91 | 48,4 | 34,4 ± 1,2 |
| Женщины | 97 | 51,6 | 38,8 ± 1,1 |
Демографические характеристики больных шизофренией в МБ и КБ существенно не отличались.
Ведущим синдромом у больных шизофренией в обоих медицинских учреждениях являлся параноидный (р<0,05). Частота встречаемости параноидного синдрома в МБ выше на 17,5%, а галлюцинаторно-параноидного синдрома – на 11,3 (р>0,05) выше КБ (табл. 2).
Таблица 2
Частота встречаемости (%) клинических синдромов
у пациентов с параноидной шизофренией
|
ВЕДУЩИЙ СИНДРОМ |
МБ N=182 |
КБ N=188 |
| Параноидный | 67% | 49,5% |
| Галлюцинаторно-параноидный | 13,7% | 25% |
| Депрессивно-параноидный | 1,6% | 9% |
| Кататоно-Параноидный | 0,5% | 2,7% |
| Тревожно-депрессивный | 5,5% | – |
| Дискордантный | – | 3,7% |
| Психопатоподобный | 3,3% | 1,1% |
| Депрессивный | 2,7% | 1,1% |
| Кандинского-Клерамбо | 0,5% | – |
| Галлюцинаторный | – | 1,1% |
| Сенесто-ипохондрический | – | 1,1% |
| Парафренный | – | 0,5% |
| Параноидно-дикордантный | – | 0,5% |
| Шизофреноподобный | 0,5% | – |
| Маниакально-депрессивный | 0,5% | – |
| Шизофрения без ведущего синдрома | 3,8% | 4,8% |
Согласно современным стандартам лечения шизофрении основной группой препаратов, использующихся в фармакотерапии как острых симптомов шизофрении, так и для длительной противорецидивной терапии, являются нейролептики (НЛ), причем в виде монотерапии [1-3]. Включение в схемы психофармакотерапии антидепрессантов (АД) обусловлено тем, что течение основного заболевания может сопровождаться депрессивными расстройствами. Однако использование НЛ совместно с АД является нежелательным, так как это увеличивает риск развития лекарственных взаимодействий и нежелательных эффектов [4].
Монотерапия НЛ в МБ встречалась чаще комбинированной терапии во все сроки пребывания в стационаре, а в КБ отмечено более частое применение комбинированной терапии НЛ с АД на 15-й день и при выписке. Также в КБ прослеживается тенденция увеличения частоты использования комбинации НЛ с АД от 1 дня к выписным рекомендациям (с 21,5% до 64%), в то время как в МБ наоборот наблюдается увеличение частоты использования только монотерапии НЛ (от 54% до 79,8%) (таблица 3). Таким образом, в МБ психофармакотерапия шизофрении больше соответствует современным рекомендациям, чем в КБ.
Таблица 3
Структура психофармакотерапии шизофрении в МБ и КБ
|
Лекарственная терапия |
МБ |
КБ |
||||
| 1 день
N=182 |
15 день
N=180 |
Рекомендации при выписке
N=168 |
1 день
N=186 |
15 день
N=188 |
Рекомендации при выписке
N=178 |
|
| Монотерапия НЛ | 54,4% | 73,9%* | 79,8%* | 57% | 40,4% | 32% |
| НЛ + АД | 14,3% | 15,6%* | 14,3%* | 21,5% | 52,7% | 64% |
| НЛ + транкв. | 25,8% | 6,1% | 0,6% | 14,5% | 2,1% | – |
| НЛ + АД + транкв. | 3,3% | 2,8% | 0,6% | 2,2% | 3,7% | 3,4% |
| Без НЛ | 2,2% | 1,7% | 4,8% | 4,8% | 1,1% | 0,6% |
Примечание:* р>0,05 по сравнению с КБ
В 3-х исследуемых периодах лечения более 70% больных шизофренией получали одновременно 2 и более нейролептических препарата, хотя по современным рекомендациям предпочтительным является использование 1 НЛ. Как в 1-й день, так и в выписных рекомендациях самые высокие показатели сочетанной терапии приходятся на одновременное применение 2-х НЛ (табл. 4). йролептических препарата (табл. Указанное соответствует данным фармакоэпидемиологических исследований по лечению шизофрении в других странах [5,6]. При одновременном использовании сразу нескольких НЛ необходимо всегда учитывать возможное межлекарственное взаимодействие и оценивать соотношение «польза-риск» для данного сочетания [4].
Таблица 4
Структура назначений НЛ в МБ и КБ
| Лекарственная
терапия |
МБ |
КБ |
||||
| 1 день
N=178 |
15 день
N=177 |
Рекомендации при выписке
N=160 |
1 день
N=177 |
15 день
N=186 |
Рекомендации при выписке
N=177 |
|
| 1 НЛ | 24,7% | 22% | 33,7% | 18,6% | 14,5% | 19,2% |
| 2 НЛ | 55,1% | 59,9% | 46,9% | 70,1% | 61,8% | 57,1% |
| 3 НЛ | 17,4% | 16,4% | 16,9% | 11,3% | 22% | 20,9% |
| 4 НЛ и более | 2,8% | 1,7% | 2,5% | – | 1,6% | 2,8% |
В МБ прослеживается тенденция к снижению показателей количества назначаемых НЛ на одного больного от 1 дня госпитализации до рекомендаций при выписке: 1,99 → 1,98 → 1,88, а в КБ отмечено возрастание показателей: 1,93 → 2,11 → 2,07 по сравнению с 1-м днём терапии.
Для лечения шизофрении могут использоваться и типичные, и атипичные НЛ. В связи с меньшим риском развития экстрапирамидных расстройств предпочтение должно отдаваться атипичным НЛ. Также существуют определенные преимущества атипичных НЛ в отношении лучшей комплаентности и преждевременного прекращения терапии у пациентов с шизофренией [1,3]. Подавляющее большинство больных шизофренией в обоих медицинских учреждениях в 1-й день терапии получали типичные НЛ. На 15-й день в КБ также преимущественно назначались представители группы типичных НЛ, однако в МБ отмечено более частое использование сочетания типичный НЛ + атипичных НЛ – на 18% чаще, чем в КБ. В рекомендациях при выписке в обоих стационарах выявлено более частое назначение комбинации типичный НЛ + атипичный НЛ.
Таблица 5
Частота применения типичных НЛ, атипичных НЛ и их сочетания
|
Лекарственная терапия (в кол-ве больных) |
МБ |
КБ |
||||
| 1 день
N=178 |
15 день
N=126 |
Рекомендации при выписке
N=123 |
1 день
N=166 |
15 день
N=186 |
Рекомендации при выписке N=137 |
|
| Типичные НЛ | 71,3% | 33,3 % | 32,5% | 63,9% | 48,4 % | 10,9% |
| Атипичные НЛ | 4,5% | 14,3 % | 22,8% | 16,3% | 17,2 % | 27,7% |
| Типич. НЛ + атипич. НЛ | 24,1% | 52,4 % | 44,7% | 19,8% | 34,4 % | 61,3% |
При анализе частоты использования НЛ (одного или нескольких) можно увидеть, что в обоих стационарах чаще других использовались 2 типичных НЛ. Также можно отметить наличие применения только в МБ 4-х типичных НЛ одновременно (таблица 6).
Таблица 6
Частота применений одного и нескольких типичных и атипичных НЛ
|
Структура и кол-во НЛ |
МБ |
КБ |
||||
|
1 день N=231 |
15 день
N=243 |
Рекомендации при выписке
N=215 |
1 день
N=210 |
15 день
N=250 |
Рекомендации при выписке N=251 |
|
| 1 типичный НЛ | 30,3% | 32,9 % | 32,1 % | 20% | 20,4 % | 28,3 % |
| 2 типичных НЛ | 38,5% | 27,6 % | 24,6 % | 44,8% | 32 % | 16,1 % |
| 3 типичных НЛ | 7,2% | 4,5 % | 4,6 % | 6,7% | 9,2 % | 5 % |
| 4 типичных НЛ | 0,9% | 0,4 % | – | – | – | – |
| 1 атипичный НЛ | 23% | 28,8 % | 33 % | 24,3% | 32,8 % | 40,2 % |
| 2 атипичных НЛ | 4,5% | 5,3 % | 5,1 % | 4,3% | 5,6 % | 6,1 % |
| 3 атипичных НЛ | – | 0,4 % | 0,5 % | – | – | 0,4 % |
Большая часть пациентов МБ получали типичные НЛ производные фенотиазина (хлорпромазин, флуфеназин, перициазин, тиоридазин, трифлуоперазин, левомепромазин, перфеназин), в то время как в КБ большинство больных получали типичные НЛ производные бутирофенона (галоперидол) (табл. 7).
Таблица 7
Структура назначений типичных НЛ различного химического строения
|
Лекарственная терапия (в кол-ве назначений) |
МБ |
КБ |
||||
|
1 день N=293 |
15 день
N=251 |
Рекомендации при выписке
N=205 |
1 день
N=276 |
15 день
N=280 |
Рекомендации при выписке N=207 |
|
| Производ. фенотиазина | 47,8% | 46,2% | 45,4% | 32,2% | 31,4% | 30,9% |
| Производ. бутирофенона | 39,6% | 39,2% | 35,6% | 43,5% | 42,1% | 31,4% |
| Производ. тиоксантена | 12,6%* | 17,5% | 19%* | 24,3% | 26,4% | 37,7% |
Примечание:* р>0,05 по сравнению с КБ.
При исследовании назначений отдельных НЛ препаратов больным шизофренией отмечено, что в обоих стационарах во всех 3-х изучаемых периодах из группы типичных НЛ чаще других использовался галоперидол, а из группы атипичных – клозапин.
В обоих лечебных учреждениях больным назначалось лечение АД. Депрессивные симптомы могут проявляться на всех этапах развития шизофрении, но необходимо дифференцировать их от побочных эффектов самой антипсихотической терапии. Группа неселективных ингибиторов захвата серотонина и норадреналина (ИОЗС и НА) использовалась чаще других, на втором месте по частоте — группа селективных ингибиторов захвата серотонина (ИОЗС) (табл. 8).
Таблица 8
Структура антидепрессантов, назначаемых больным шизофренией
|
Группа препаратов |
МБ |
КБ |
||||
|
1 день N=34 |
15 день
N=35 |
Рекомендации при выписке
N=27 |
1 день
N=47 |
15 день
N=106 |
Рекомендации при выписке N=122 |
|
| Неселективные ИОЗС и НА | 85,3%* | 77,1%* | 74,1%* | 61,7% | 54,7% | 52,5% |
| Селективные ИОЗС | 11,8%* | 14,3%* | 11,1%* | 23,4% | 34% | 36,1% |
| Селективные ИОЗС и НА | – | 2,8%* | 3,7% | 14,9% | 11,3% | 10,6% |
| Мелатонинэргический АД | 3% | 5,7% | 11,1% | – | – | – |
| ИМАО | – | – | – | – | – | 0,8% |
Примечание:* р>0,05 по сравнению с КБ.
Одновременное использование НЛ и АД может приводить к развитию и усилению нежелательных антихолинергических эффектов [1-3].
У части пациентов было отмечено использование транквилизаторов, но и в КБ, и в МБ имеет место тенденция к снижению назначения их от 1 дня госпитализации до выписки из стационара (табл. 9).
Таблица 9
Применение транквилизаторов у больных шизофренией
|
Препараты |
МБ |
КБ |
||||
|
1 день N=182 |
15 день
N=180 |
Рекомендации при выписке
N=168 |
1 день
N=186 |
15 день
N=188 |
Рекомендации при выписке N=176 |
|
| Транквилизаторы | 29,7% | 9% | 1,2% | 20% | 6,9% | 3,9% |
Анализ клинической динамики на 15-й день пребывания в стационаре и при выписке представлен в таблице 10.
Таблица 10
Клиническая динамика на 15-й день терапии и при выписке
|
Клинический статус |
МБ |
КБ |
||
| 15 день | Выписка | 15 день | Выписка | |
| Без видимой динамики | 50 % | – | 45,2 % | 1,7 % |
| Упорядоченность в поведении и эмоц.сфере с сохранением психоза | 12,2 % | 24,3 % | 12,2 % | 12,4 % |
| Дезактуализация психопродукции | 36,1 % | 38,5 % | 37,8 % | 36,1 % |
| Купирование психопродукции | 0,6 % | 36,7 % | 2,1 % | 49,7 % |
| Нестабильное состояние | 1,1 % | 0,6 % | 2,6 % | – |
| Побочные эффекты терапии | 1,7 % | – | 4,8 % | 2,8 % |
На 15-й день были выписаны по 10 больных из каждого лечебного учреждения. Дезактуализация психопродукции зафиксирована у половины больных в обоих медицинских стационарах. Полное купирование психопродукции в КБ отмечалось на 20% выше по сравнению в больными из МБ (р>0,05). Утрата актуальности психопродукции при выписке на 15-й день пребывания в стационаре из МБ наблюдалась у 50 % больных, которые получали сочетанную терапию нейролептиков представителей типичных и атипичных групп.
Полное купирование психопродуктивной симптоматики на момент выписки из КБ отмечалось на 13% чаще по сравнению с МБ (р>0,05).
Анализируя частоту побочных эффектов от НЛ, зафиксировано наличие раздражительности и обострения психоза у больных шизофренией в обоих стационарах. Причём в МБ в 66,7% случаев наблюдалось чаще обострение психопродуктивной симптоматики, и повышение раздражительности у 33,3% пациентов (на 52,4% и на 4,7% выше по сравнению с КБ) (р<0,05). В КБ можно отметить наличие экстрапирамидных расстройств – 28,6%, антихолинергических нарушений – 21,4% и делирилиозную симптоматику у 7,1% больных. Побочные эффекты в основном наблюдались у больных, получавших либо только типичные НЛ (41,2%), либо сочетанную терапию типичных и атипичных представителей группы НЛ (58,8%).
Для коррекции экстрапирамидных расстройств в обоих стационарах применялся циклодол. В КБ значительно чаще использовался данный препарат, чем в МБ. В 1 день лечения и во время выписки из стационара в КБ – 80,6% и 84,3%, в МБ – 39 % и 44% соответственно.
Заключение. Таким образом, реальная практика стационарного лечения шизофрении независимо от типа стационара (КБ или МБ) не вполне соответствует современным рекомендациям. В обоих стационарах часто применялось сочетание нескольких НЛ у одного больного. Указанное может приводить к формированию в дальнейшем устойчивых к психофармакотерапии форм шизофрении, ухудшению социальной адаптации пациентов, а также к более частому развитию побочных эффектов. Также было отмечено частое назначение АД, особенно в КБ, что может приводить к негативным межлекарственным взаимодействиям и усиливать нежелательные реакции. Кроме того, это несет дополнительную финансовую нагрузку на службы здравоохранения. В МБ реже используются корректоры экстрапирамидных расстройств, что также может приводить к учащению нежелательных неврологических побочных эффектов.
Для повышения эффективности и безопасности психофармакотерапии больных шизофренией можно рекомендовать соблюдение современных рекомендаций по ведению данной группы пациентов. Полученные результаты являются предметной основой по разработке мероприятий по улучшению качества стационарного лечения шизофрении.
Использованная литература
- Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению шизофрении (проект, 2013). https://psychiatr.ru/download/1269
- Psychosis and schizophrenia in adults. Treatment and management. National Clinical Guideline Number 178 (NICE Guideline) guidance.nice.org.uk/cg178
- Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia Second Edition. www.psychiatryonline.org
- Tranulis K, Skalli L., Lalonde P.,et al. Benefits and risks of Antipsychotic polypharmacy. An Evidence-based review of the literature // Drug Safety. – 2008. – Vol. 31. – P. 7-20.
- Van Os J., Kapur S. Schizophrenia. Lancet, 2009, 374, 635-645.
- Bowers L., Callaghan P., Clark N., Evers C. Comparisons of psychotropic drug prescribing patterns in acute psychiatric wards across Europe. Eur. J. Clin. Pharm, 2004, 60, 29-35.[schema type=»book» name=»ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ В СТАЦИОНАРАХ РАЗНОГО ТИПА» author=»Карташова Элла Викторовна, Решетько О. В.» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-04-12″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.03.2017_03(36)_часть 1″ ebook=»yes» ]