ВИРТУАЛЬНОЕ ВСКРЫТИЕ В ОБУЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ — СУРРОГАТ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО СЕКЦИОННОГО НАБЛЮДЕНИЯ

В России начало аутопсий было положено указом Петра І в 1706 г. Первой российской прозектурой стал анатомический театр, созданный в 1707 г. при Московском госпитале. При основании Московского университета в 1755 г., патологическая анатомия вошла как дисциплина, преподаваемая на медицинском факультете [1]. Аутопсийная деятельность в Болгарии берет начало с 1878 г. В больницах все врачи, независимо от своей специальности, проводили аутопсию умерших. В период 1879–1898 г. вскрытия были нерегулярными и заносились в книгу аутопсий. В 1897 г. Александровская больница, как самое крупное и лучше всего оборудованное болгарское лечебное учреждение, открывает прозектуру. Вводятся протоколы вскрытия как первичная форма учета [3]. Благодаря деятельности прозектур в больницах, патологическая анатомия играет важную роль в диагностике и лечении пациентов, становясь фундаментальной медицинской дисциплиной в обучении медицинских специалистов и обязательным элементом процесса усовершенствования врачебных кадров.

В Болгарии организация обучения патологии десятилетиями следует традициям российской медицинской школы. Количество учебных часов по данной дисциплине разделено на курс лекций и учебно-практические занятия (УПЗ). В учебной программе студентов-медиков предусмотрено всего 6 секционных занятий за весь период обучения (3 семестра). При этой организации учебного процесса мало таких студенческих групп, которым доведется хотя бы один раз присутствовать на вскрытии. Причины этого объективны и касаются значительно редуцированного числа аутопсий (из-за массовой необязательности в аутопсии «ясных» диагностических случаев), УПЗ проводятся во второй половине дня (когда аутопсии не проводятся), редкое «совпадение» секционных занятий с днями, в которые производятся вскрытия. Альтернативой непосредственному секционному наблюдению на протяжении десятилетий было осматривание музейных экспонатов органов, механическое заучивание изменений в органах при отдельных заболеваниях и обсуждение макроскопической находки по протоколам вскрытия.  [5].

Проблемы патологии, касающиеся аутопсийной деятельности, начинают серьезно обсуждать еще в 80-ые годы прошлого века. Считается, что существенно понизившееся число аутопсий в мировом масштабе обусловлено множеством причин – этическими, социальными, религиозными и профессиональными. Этому способствуют и нормы закона, позволяющие передачу трупов умерших в больницах их близким без проведения аутопсии.  [4]. Необязательность вскрытия в большинстве случаев удовлетворяет интересы всех четырех сторон – родственников умершего (отказывающихся от аутопсии по личным причинам), клиницистов (их ошибки погребаются), патологов (низкая оплата), больниц (защита от судебных разбирательств). Такая ситуация неминуемо отражается на обучении студентов, квалификации будущих врачей и оттуда – на статусе здоровья всего общества. Подобная ситуация наблюдается и в медицинских школах Великобритании. Аутопсия традиционно используется как важный инструмент в медицинском образовании, но в последние десятилетия отмечается резкий спад ее использования. Причины этого комплексные, но основными являются пониженная ставка за проведение аутопсии и запутанные положения законов и юрисдикций. [9]. С упадком аутопсийной деятельности напрямую связаны  нарастающий дискомфорт среди клиницистов по причине неуверенности в диагностике и медицинских ошибок. Ятрогения считается основной причиной увеличившихся случаев чувства вины, отрицания и других защитных поведенческих реакций клиницистов различных специальностей. [8].

Стремительное внедрение компьютерных технологий во все сферы жизни предоставляет образованию много новых возможностей для передачи информации. Интернет стер ограничения во времени и пространстве. Новые технологии неоспоримо заняли ведущие позиции в арсенале дидактики.

Для нужд медицинского обучения, с целью компенсации уменьшенного числа непосредственных секционных наблюдений, разработаны различные компьютерные программы, демонстрирующие макроскопические изменения в органах при различных заболеваниях, включая виртуальные вскрытия. Одним из таких инструментов в Интернете является eAutopsy. Данный заместитель непосредственного секционного наблюдения сочетает в себе дидактические элементы лекции, презентацию и онлайн дискуссии. В качестве его основного преимущества отмечается эмоциональный комфорт студентов, прошедших секционный курс с eAutopsy [16]. Во многих медицинских университетах уже введены системы дистанционного обучения и диагностики [13]. Такой является и телепатология – метод, позволяющий использовать различные технологии для передачи морфологических картин, даже в реальном времени.

Изобилие электронных ресурсов обучения отражается на посещаемости лекций и УПЗ в университетах. Исследование, проведенное в Harvard Medical School, показало, что решения студентов о том, посещать ли лекции или смотреть видеозаписи, мотивируются в первую очередь их желанием достичь своих профессиональных целей [11]. Но обладают ли обучающиеся компетентностью, чтобы выбирать методы и средства для своего собственного обучения? Задача преподавателей – занять активную позицию и определять степень включения новых технологий в обучение студентов. Медицинские учебные заведения в Соединенных Штатах Америки тоже находятся в кризисе по причине плохих методов преподавания – преимущественное использование высоких технологий в обучении за счет практических умений, необходимых в будущей карьере. Там также отмечается необходимость в изменении учебных программ и методов преподавания [10].

Поставленная нами цель: изучить мнение студентов и врачей о значении и роли аутопсии в обучении патологии, и найти альтернативные варианты и решения для заполнения этого дефицита.

Результаты и их обсуждение

Проведено анонимное анкетирование 501 человек (рис.1): студентов-медиков и врачей, окончивших Пловдивский медицинский университет.

Распределение респондентов (Рис.1)

Мнение студентов о значении аутопсии как об абсолютно обязательном элементе в их обучении почти единогласно.  К сожалению, малая часть из них имеет возможность присутствовать на вскрытии во время своего обучения патологии (Рис. 2). Та же проблема стоит и перед медицинскими учебными заведениями в Великобритании. По данным масштабного анкетирования, (23/28 медицинских учебных заведений) оценивают аутопсию как средство обучения, которое все реже можно увидеть [15]. Студенты считают, что, несмотря на вызываемый стресс, аутопсия является полезным методом в медицинском образовании и практике, и для общества в целом.  Кроме всего прочего, во время обучения студенты должны усвоить умения адекватного поведения и общения с близкими умершего. Для своей будущей практики в качестве врачей они должны научиться сообщать плохие новости и быть ознакомлены с нормативным распоряжением, касающимся врачебных ошибок и потенциальной судебной ответственности. Поэтому внеаудиторная работа по углублению судебно-медицинских знаний и умений также были бы полезны студентам [12].

Мнение об аутопсиях (Рис. 2)

Некоторые из респондентов дали более одного ответа

Независимо оттого, что в Болгарии судебная медицина изучается как самостоятельная дисциплина в Х семестре обучения студентов-медиков, они могли бы посещать судебно-медицинские случаи при отсутствии вскрытий на кафедре патологии. Особенно подходящими для этой цели являются случаи самоубийств, поскольку труп и внутренние органы таких покойников сохранены. За десятилетний период  (2000-2009) на территории Пловдивской области зарегистрировано 2 949 попыток суицида, из которых 1 028 — со смертельным исходом [2]. Практически каждую неделю в Пловдивский медицинский университет, на секции судебной медицины при кафедре общей и клинической патологии осуществляется по 2 аутопсии тел самоубийц,  которые являются подходящими также и для обучения студентов, изучающих общую и клиническую патологию.

Выводы и рекомендации:

1. Вскрытие на протяжении веков является важной частью медицинского образования. Вскрытие это ценное дополнение к знаниям и практическим умениям студентов-медиков, способствует развитию таких чувств как уважение, сочувствие и сострадание к пациентам.
2. Присутствие в аутопсийном зале не может быть полноценно заменено виртуальными секционными наблюдениями по причине исключения тактильности, обоняния и слуха студента, что наносит ущерб целостному восприятию органами чувств.
3. Уменьшение числа случаев аутопсии на кафедрах патологии может быть компенсировано путем тесного сотрудничества с кафедрами судебной медицины.
4. Органы после эвисцерации и вскрытия аутопсийных случаев в патологии и судебной медицине можно хранить продолжительное время в холодильных условиях, для демонстрации студентам-медикам во время секционных УПЗ.
5. При дефиците преподавательских кадров и загруженности патологов демонстрацию аутопсийных случаев студентам-медикам могут взять на себя демонстраторы и интерны патологи.
6. Присутствие в зале для аутопсий дает студентам-медикам возможность контакта с близкими умершего, что способствует их эмоциональному росту и воспитанию характера медицинского специалиста.

Заключение

Введение электронных средств и использование компьютерных технологий в обучении студентов открывает большие возможности для наглядного представления учебного материала по такой «визуальной» дисциплине как патология. Несомненно, проигрывание морфологических картин процессов болезни посредством различных методов обучения облегчает запоминание и способствует созданию клинического мышления у студентов [14]. В Интернете представлено множество материалов для просмотра аутопсий. Их основной недостаток состоит в том, что каждый видеоматериал демонстрирует изменения органов только одного случая вскрытия.  Кроме того, большая часть материалов не подходит для учебных целей, т.к. ограничивается только этапом эвисцерации трупа. Можно найти и отдельные профессионально снятые вскрытия с учебной целью. Кроме устных описаний патологических находок в органах авторы демонстрируют также и полезные для студентов техники вскрытия внутренних органов [17].

Список литературы:

1. Абрикосов, А.И., А.И. Струков, „Патологическая анатомия”, Медгиз, Москва, 1961.
2. Балтов М., „Съдебномедицински аспекти на самоубийствата в Пловдивска област за периода 2000-2009 год.” (дисертация) СНС по съдебна медицина при МУ – Пловдив, 2013.
3. Георгиев М., В. Митев, „История на медицинските науки в България”, Академично издателство „Проф. Марин Дринов”, МУ-София, 2013; 341-348.
4. Зыкова Л. Д., Должна ли умереть аутопсия?, Сибирское медицинское обозрение, Медицина и здравоохранение, 1:30, 2004.
5. Серов В., Т. Дрозд, В. Варшавский и др. „Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии”, Москва, Медицина, 1987.
6. Струков, А.И., Серов В.В. „Патологическая анатомия”, Москва, Медицина,
7. Хазанов, А.Т., И.А.Чалисов „Руководство по секционному курсу”, Издание 3-е, переработънное и дополненное, Москва, Медицина,1984.
8. Anderson RE, Fox RC, Hill RB, Medical uncertainty and the autopsy: occult benefits for students, Hum Pathology, Feb;21[2]:128-35, 1990.
9. Bamber AR, Quince TA, The value of postmortem experience in undergraduate medical education: current perspectives. Adv Med Educ Pract. Mar 11;6:159-70, 2015
10. Brown JH, Medical schools in crisis., Eval Health Prof. Jun;11[2]:147-71, 1988.
11. Cardall S, Krupat E, Ulrich M., Live lecture versus video-recorded lecture: are students voting with their feet? Acad Med., Dec;83[12]:1174-8, 2008.
12. Ioan B, Neagu M, Manoilescu I, and all, Utility of autopsy in medical education—students’ opinions and attitudes, Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. Jul-Sep;118[3]:801-7, 2014.
13. Ivanov Kr., V. Ignatov, N. Kolev and all „Distance learning – challenges for the medical university education in Bulgaria”, 28 Trakia Journal of Sciences, Vol. 4, No. 4, pp 28-33, 2006.
14. Marshall R, Cartwright N, Mattick K., Department of Histopathology, Royal Cornwall Hospital, Truro, Cornwall, UK, „Teaching and learning pathology: a critical review of the English literature.”, Med Educ. Mar;38[3]:302-13, 2004.
15. Mattick, K., Marshall R, Bligh J., Institute of Clinical Education, Peninsula Medical School, Plymouth PL6 8BX, UK. „Tissue pathology in undergraduate medical education: atrophy or evolution?” J Pathol. Aug;203(4):871-6.,
16. Talmon GA, Czarnecki D, Bernal K, The eAutopsy: an effective virtual tool for exposing medical students to the postmortem examination. Am J Clin Pathol. Nov;142[5]:594-600, 2014.
17. https://medkniga.ucoz.net/board/video_po_anatomii_smotret_onlajn/obuchajushhee_video/tekhnika_patologoanatomicheskogo_vskrytija/36-1-0-165[schema type=»book» name=»ВИРТУАЛЬНОЕ ВСКРЫТИЕ В ОБУЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ — СУРРОГАТ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО СЕКЦИОННОГО НАБЛЮДЕНИЯ» description=»Вскрытие на протяжении веков является основным средством в обучении патологии. Эта фундаментальная медицинская дисциплина изучает морфологическую сущность болезней. Патология закладывает фундамент, на котором студенты-медики надстраивают знания, полученные от клинических дисциплин. Занятия по патологии предопределяют квалификацию и профессиональную компетентность будущих врачей. За последние десятилетия в международном масштабе наблюдается резкий спад в проведении аутопсий по религиозным, морально-этическим, профессиональным и нормативным причинам. Возникший дефицит преподаватели патологии компенсируют использованием аудиовизуальных средств и Интернет технологиями, такими как eAutopsy. Эти методы не могут полноценно заменить непосредственное секционное наблюдение, поскольку предоставляют только частичное восприятие органами чувств, не улучшают практических умений студентов-медиков и не способствуют развитию чувства уважения, сочувствия и сострадания к пациентам. Поэтому следует искать другие варианты для возвращения студентов-медиков в аутопсийные залы. » author=»Биволарски Илия Петров, Михайлова Ванина Крыстева, Алакиди Адолф» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-05-01″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 28.03.2015_03(12)» ebook=»yes» ]