ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС: ТАКТИКА ИНТЕНСИВНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.

Актуальность. В то же время в мире за год погибает 500 тыс. пациентов, в США – около 250 тыс. Летальность около 40%, при септическом шоке – 40-80%. Сепсис занимает 13-е место среди всех причин смерти, в США – 10 место и 2-е в ОАИТР[7,8]. Нет единого подхода к терапии сепсиса. Обсуждается около 80 схем лечения; применяется около 100 препаратов, из них около 50 используется только в СНГ [4,5,14].

Затраты на лечение одного пациента с сепсисом в стационаре составляют 40-81 тыс. USD, реабилитации – 150 тыс. USD. Существенную часть указанных расходов занимают расходы и на антибактериальную терапию, разработку и внедрение новых химиотерапевтических средств против возбудителей инфекции, а значит и сепсиса [9,10,13].

Общие принципы лечения инфекции включают раннюю (до 12 ч с момента постановки диагноза) санацию очага инфекции (подчеркивается диагностическая роль УЗИ, КТ, рентгенографии,  других методов). Отсроченное вмешательство при панкреонекрозе (после демаркации жизнеспособных и некротизированных тканей) [2,3]. Обязательна предшествующая стабилизация гемодинамики и газообмена.

К первоочередным мерам интенсивной терапии сепсиса относят [2,6,13]:

1. Оксигенотерапию (или ИВЛ по показаниям)
2. Обязательную коррекцию гемодинамики
3. Контроль метаболизма
4. Лечение инфекции
5. Общую терапию (искусственное питание, антикоагулянты, профилактика острого язвообразования, кинетическая терапия, почечно-заместительная терапия).

Лечение инфекции основано на результатах бактериологических посевов. Сначала назначается империческая антибактериальная терапия, затем осуществляется хирургическая санация очага, после чего окончательно устанавливается источник инфекции с последующим изменением лечебной тактики [2,6].

Дренирование очага целесообразно при наличии у пациента интраабдоминального абцесса, эмпиемы плевры, септического артрита, пиелонефрита, холанита[15]. В случае наличия некротизирующего фасцииита,  панкреонекроза, медиастинита показана санация раневой полости.

Цель исследования: Описать схему интенсивной терапии хирургического сепсиса на имеющихся клинических примерах.

Задачи:

1.Оценить правильность установленного клинического диагноза.

2.Описать тактику антибактериальной терапии пациентов с хирургическим сепсисом.

Материал и методы. Нами наблюдались 10 пациентов хирургического профиля с гнойно-септическими заболеваниями мягких тканей верхних и нижних конечностей. При поступлении пациенты жаловались на боль, отек, припухлость в области наличия гнойных очагов, повышение температуры до 38,5 – 39,3°С в течение 3-5 суток до момента поступления в стационар. В 4 случаях пациенты не отрицали хроническое парентеральное употребление наркотических веществ, у 6 пациентов имелись признаки поражения печени (3 хронических вирусных гепатита, 3 гепатита алиментарно-токсического генеза). В ходе обследования у 5 пациентов была диагностирована нижнедолевая пневмония (право-, левосторонняя). Трое пациентов имели нарушения азотовыделительной функции.

Результаты и обсуждение.

На начальном этапе следовало правильно диагностировать процесс.

Как правило, инфекция подтверждалась результатами посевов лишь в 55-70% случаев [2,3,6,15].

Правила забора крови для микробиологического исследования: проводился забор  крови до антибиотикотерапии, непосредственно перед введением АБ, использовалась кровь из периферической вены, после двукратной обработки поля йодом (1 мин) или 70% спиртом, отдельный шприц, дополнительно забор крови из сосудистых катетеров (48 час.). Если микроорганизм из крови и инфекционного очага один и тот же – этиология считалась доказанной [19,20,21].

Полимеразная цепная реакция, позволяет идентифицировать микроорганизмы путем анализа ДНК. Однако данный метод является дорогостоящим и нами не использовался.

По данным литературы принципы антибактериальной терапии включают: [6,13,16]

• Максимально раннюю антибиотикотерапию. При септическом шоке задержка на 1 час с момента гипотензии или назначения неадекватного антибиотика увеличивает летальность на 7,6%.
• Бактериологические посевы: посевы берут перед введением антибиотика. При повышении температуры посевы крови объёмом 20-30 мл производят трижды в сутки.
• Эмпирическую антибиотикотерапию. В то же время, рост резистентности возбудителей инфекции приводит к неэффективности стартовой терапии, повышению смертности и увеличению расходов на госпитализацию [6,11,12]. Назначаются антибиотики широкого спектра, учитывая эпидемические данные. Необходимо перекрыть спектр Гр «+», Гр «-» бактерий, иногда грибы.

Общеизвестна популярность карбапенемов для терапии сепсиса. В то же время следует помнить, что препараты группы эртапенема неактивны в отношении Pseudomonas и Acinetobacter. Их назначение целесообразно в случае осложнённых внебольничных и ранних нозокомиальных инфекций. Препараты группы имипенема, меропенема и дорипенема активны в отношении вышеназванных возбудителей. Они будут эффективны при поздних нозокомиальных инфекциях [15,18,22].

В наблюдаемых нами случаях пациентам назначался меропенем 2-3 г/сут и ванкомицин 1-2 г/сут под контролем азотовыделительной функции. Эффект наступал в течение 2-3 суток и нарастал к 5-7 суткам терапии.

Общая применяема стратегия антибактериальной терапии выглядела следующим образом:

• Доза назначаемых антибиотиков – максимальная (деэскалационная схема назанчения антибактеориальных препаратов). Использование только бактерицидных антибактериальных средств.
• Основной способ введения антибиотиков – внутривенный (100% абсорбция). Формы введения: разовые дозы, постоянная инфузия или продолжительное введение (в основном около 3 час.) с дозой насыщения.
• Деэскалационная терапия – раннее эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра корректируется сменой на препараты более узкого спектра на основании результатов бактериологического исследования (таблица 2).

Таблица 2. Ориентировочные дозы антибактериальных препаратов и кратность их введения. [13,16,17]

Препарат	Доза и кратность введения
Амоксициллин	внутривенно по 1,2 каждые 6-8ч.
Ампициллин/сульбактам	внутривенно 12 г/сут. в 3-4 введения
Цефотаксим	внутривенно по 2.0 через 4-6 ч.
Меропинем	внутривенно, капельно в течение 30 мин., в 100 мл 0,9% NaCl 2,0, 3 р/c.
Линезолид	внутривенно 0,6 г/с. В 2 приема

• Новые подходы к дозированию антибиотиков: увеличение дозы препарата, увеличение длительности применения не менее 10-14 дней, отмена через 4-7 дней после нормализации температуры тела и устранения очага инфекции, пролонгированная инфузия, постоянная инфузия.

Так при наличии у пациента внегоспитальной пневмонии длительность антибактериальной терапии 8 суток, ИВЛ-ассоциированной на фоне иммуносупрессии – 14, деструктивная пневмония потребует лечения около 28-30 суток. Послеоперационный перитонит нуждается в антибактериальной терапии не менее 14 суток.

Клиническими признаками эффективности антибактериальной терапии
будут в нашем случае являлись (оценка не менее чем через 72 часа): улучшение общего самочувствия, снижение температуры тела, уменьшение тахикардии и одышки, а при нахождении пациента на ИВЛ (у двух пациентов) – переход на более мягкие и адаптивные режимы. Уменьшение уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, снижение лейкоцитоза и уменьшение процента незрелых форм нейтрофилов [1].

При отсутствии клинико-лабораторных признаков улучшения состояния больного через 3-4 суток адекватной антибактериальной терапии следует прежде всего думать не о смене режима антибиотикотерапии, а о неадекватной хирургической санации или формировании альтернативных очагов инфекции (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция и т.п.).

 В то же время по данным литературы, нерешенную проблему составляет нозокомиальная (внутрибольничная) инфекция — 9% госпитализированных больных. Спектр возбудителей разнообразен [19,20,23]:

Грам (-): Acinetobacter baumannii – раневая инфекция, вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), Pseudomonas aeruginosa – уроинфекция, раневая инфекция, бактериемия, Enterobacteriaceae, продуцирующие b-лактамазы расширенного спектра – бактериемия.

Грам (+): Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA) — ВАП, бактериемия, раневая инфекция, ванкомицин-резистентный Enterococcus faecium.

Грибы (Candida,  Aspergillus и др.) – причина сепсиса в 1-18% случаев (гематология, иммуносупрессия, контаминация воздуха, воды, продуктов). Симптомами кандидемии являются: лихорадка на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия, папулезная сыпь — 10-15%, боли в мышцах в покое, может быть поражение любого органа: эндофтальмит — исследование глазного дна, кандидоз легких.

Выводы:

1. Анализ результатов лечения сепсиса позволяет сделать вывод о том, что терапия этой тяжелой патологии должна быть комплексной.
2. Очевидно, что принципиальное значение имеет ликвидация первичного очага инфекции и антибактериальная терапия с использованием антибактериальных и противогрибковых препаратов различных химических групп и адекватного спектра действия.

Список литературы:

1. Белобородова Н.В. Новые тенденции в антимикробной терапии тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний у детей и значение антибиотиков группы карбопенемов / Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2002. № 2. — С. 56-60.
2. Прасмыцкий О.Т., Грачев С.С. Антибактериальная интенсивная терапия при хирургическом сепсисе / «Медицинский журнал», № 1. – 2016г. – С. 65 – 69.
3. Еременко Ю.Г., Дорохин К.М., Шапель И.А., Парфенов А.Н., Мельниченко Е.Н. // Диагностика и лечение сепсиса. «Здравоохранение». — — №12. — С. 45-48.
4. Завада, Н.В. Хирургический сепсис/ Н.В.   Завада, Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев. – Минск : ООО «Новое знание», 2003. – 8 с.
5. Макарова, Н.П. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе / Н.П.   Макарова,  И.Н. Коничева  // Анестезиология и реаниматология. – М. : Медицина,  –  –  № 6. – С. 4–8.
6. Прасмыцкий О.Т., Грачев С.С. Интенсивная терапия сепсиса / «Медицинский журнал», № 4. – 2015г. – С. 27 – 36.
7. Савельев, В.С. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностические концепции и лечение. Патологоанатомическая диагностика / В.С. Савельев, Б.Р.  Гельфанд // – М. : Литера, 2006. – 20 с.
8. Angus, D.C., Wax, R.S. Epidemiology of sepsis: an update. / Critical Care Medicineю – 2001. — volime 29. – p.S109–S116.
9. Bone R., Balk , Cerra F. et al.// Amercan College of Chest  Physicians/Society of Crtical Care Medicine   Consensus Conference :Definitions for  sepsis and organ failure and quidelines for the use of  innovative therapies in sepsis. Chest 1992 ; 101 (6);1644-1655.
10. Bone R., Balk R., Cerra F. et al.// Amercan College of Chest Physicians/Society of Crtical Care Medicine   Consensus Conference :Definitions for  sepsis and organ failure and quidelines for the use of  innovative therapies in sepsis. Critical Care Medicine 1992; 20 (6); 864-874.
11. Colodner, R., W. Rock, B. Chazan, et all.. Risk factors for the development of extended-spectrum β-lactamase-producing bacteria in nonhospitalized patients. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 2004. – Vol.23. – P.163-167.
12. Cosgrove SE, Kaye KS, Eliopoulous GM, Carmeli Y. 2002. Health and economic outcomes of the emergence of third-generation cephalosporin resistance in Enterobacter species / Arch. Intern. Med. – 2002. – Vol.162. – P.185–190.
13. Dellinger R. Phillip, Levy Mitchell M.,  Rhodes Andrew BS et all. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. / Critical Care Medicine. – 2013. — Volume 41. —  580-637.
14. Gaieski DF, Edwards JM, Kallan MJ, Carr BG: Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United States. / Critical Care Medicine. — – Volume 41. – p.167-1174.
15. Ibsen M, Perner A. Perioperative treatment of patients with sepsis. / Current opinion in anaesthesiology. – 2013. — volume 26:3 p. 348-353.
16. Kopterides P., Siempos I. I., Tsangaris I., Tsantes A., Armaganidis A. Procalcitonin-guided algorithms of antibiotic therapy in the intensive care unit: a systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials. / Critical Care Medicine. – 2010. — Volume 38. – p. 2229–2241.
17. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR et all. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. / Critical Care Medicine. – 2010. — volume 38. — p. 367-374.
18. Mouton J.W., Touzw D.J., Horrevorts A.M. et all. Comparative pharmacokinetics of the carbapenems: clinical implications / Clin Pharmacokinet. – 2000. – Vol. 39. -P.185–201.
19. Opal, S.M, Cohen, J. Clinical Gram-positive sepsis: does it fundamentally differ from Gram-negative bacterial sepsis? / Critical Care Medicine. – 1999. — volume 27. — p.1608–1616.
20. Rivers E., Nguyen B., Havstad S. et all. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. / The New England Journal of Medicine. – 2001. — volume 345. — p.1368-1377.
21. Rubulotta F, Marshall JC, Ramsay G, Nelson D, Levy M, Williams M: Predisposition, insult/infection, response, and organ dysfunction: A new model for staging severe sepsis / Critical Care Medicine. – 2009. — volume 37. — p.1329-1335.
22. Shah PM, Isaacs RD. Ertapenem, the first of a new group of carbapenems / J Antimicrob Chemother. – 2003. – Vol.52. – P.538–542.
23. Slama TG. Gram-negative antibiotic resistance: there is a price to pay. / Critical Care. – — volime 12 (Suppl 4). — S4.[schema type=»book» name=»ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС: ТАКТИКА ИНТЕНСИВНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.» description=»В данной статье представлен анализ и стратегия антибактериальной терапии пациентов с сепсисом различной этиологии. В зависимости от этиологии и клинического течения септического процесса авторы приводят схемы антибактериальной терапии пациента. Рассматривается целесообразность назначения антибактериальных препаратов для лечения ранней и поздней нозокомиальной инфекции с учетом критериев эффективности лечения и выживания пациентов. Также анализируется химиотерапия грибковой инфекции. » author=»Грачев Сергей Сергеевич, Прасмыцкий Олег Терентьевич, Ялонецкий Игорь Зиновьевич» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2016-12-23″ edition=»euroasian-science.ru_25-26.03.2016_3(24)» ebook=»yes» ]