ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

Актуальность артериальной гипертонии (АГ), как научно-практической проблемы современной медицины не вызывает сомнений в связи с высоким уровнем заболеваемости, а так же большой частотой развития тяжелых осложнений. АГ длительное время протекает бессимптомно, исподволь оказывая повреждающее действие на связанные с ней органы мишени. Поэтому так важна ранняя диагностика АГ и ее осложнений [3, С.1].

Работа сотрудников органов внутренних дел (ОВД) является стрессорной, психоэмоционально насыщенной. В связи с этим, создается высокий риск возникновения у этих лиц стресс индуцированной артериальной гипертонии, которая в достаточно короткие сроки может перейти в хроническую стабильную АГ [9, С.1574]. Распространенность АГ у сотрудников ОВД, по разным данным составляет около 13% [7, С.6].

Одними из основных органов мишеней при АГ являются почки. Изменение их функций напрямую коррелирует с повышением смертности пациентов. Почки не только страдают при АГ, но и участвуют в ее поддержании и прогрессировании. Поражение почек при АГ проявляется развитием гипертонической нефропатии (ГН) и в финале – терминальной  почечной недостаточности [10, С.89]. По результатам специальных исследований почек у больных АГ, распространенность ГН в разных странах Европы составляет от 8 до 53% [13, С.2121]. В одном из проведенных в последние годы в нашей стране исследований, которое включало 968 больных ГБ  II и III стадий, ГН была выявлена в 13,3 % случаев [8, С.105]. Данных о том, как, и в какой степени, нарушается функция почек у сотрудников ОВД, болеющих АГ, в имеющейся литературе, мы не встретили. В ряде исследований показано, что ранее выявление данных факторов риска у больных АГ дает возможность предупредить неблагоприятные осложнения [6, С.28].

Цель исследования состояла в изучении частоты, степени выраженности и дополнительных факторов риска ГН у сотрудников ОВД.

Материал и методы. В исследование, по принципу случайно выборки, были включены 416 мужчин, сотрудников ОВД, в возрасте от 30 до 50 лет: 340 человек  с АГ и 76 человек  без АГ (контрольная группа). Все пациенты проходили обследование в госпитале ФКУЗ «МСЧ МВД России по Хабаровскому краю». Диагноз АГ устанавливался согласно Национальным  рекомендациям   [3, С.1]. У 170 пациентов выявлена 1-я, у 106 – 2-я, у 64–3-я  степень АГ. Пациентам проводили обследование, включающее: клинический осмотр с расчетом индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии (ОТ), офисного АД, проведение эхокардиоскопии (аппарат Samsung SA8000EX-EXP-CW, с автоматическим определением индекса массы миокарды левого желудочка (ИММЛЖ)). Исследовали уровень общего холестерина крови (ОХ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), мочевой кислоты крови (МК). В план обследования включали расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI, определение альбуминурии, в том числе микроальбуминурии (МАУ) на полуавтоматическом анализаторе Clima MC-15 (набор реактивов – Диакон  DiaSys, Германия). Оценку алкоголизации наших пациентов мы осуществляли по широко представленной в литературе методике Е.А.Кваша [4, С.83]. Проводился анализ факторов профессиональной деятельности (стаж работы в ОВД, дежурства, вождение автомобиля, работа за компьютером, степень физической нагрузки). Кроме того, учитывали специфику работы сотрудников ОВД, разделяя их на «оперативных» и «кабинетных» работников. Из обследования исключались лица, имеющие вторичный характер АГ, болезни сердца и почек другого генеза, заболевания легких, органов ЖКТ в стадии декомпенсации, сахарный диабет.

Для проведения статистической обработки фактического материала использовали пакеты прикладных программ «Statistica 6.0».

Результаты и обсуждение. Одной из важных задач нашего исследование было определение наличия ГН у сотрудников ОВД, страдающий АГ. Следует отметить, что четких специфических критериев ГН нет. Но существуют, принятые большей частью специалистов – нефрологов, кардиологов, следующие критерии наличия ГН [5, С.4]: 1. Установленная МАУ при любой величине СКФ. Это является ранним признаком вовлечения почек в патологический процесс; 2. Наличие протеинурии и/или снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м². Данные изменения относят к более поздним признакам поражения почек при АГ. ГН может быть оценена  в рамках имеющейся современной классификации хронической болезни почек (ХБП), которая представлена в Национальных рекомендациях по ХБП [10, С.89]. Отдельно оценивали гиперфильтрацию (ГФ) почек, как еще более раннего маркера их повреждения при системном повышении АД [1, С.29]. У мужчин от 30 до 50 лет,  в соответствии с рекомендациями NKF K/DOQI, СКФ определен в верхних пределах от 147 до 160 мл/мин/1,73 м²  [14, С.1].  Все, что выше, оценивали как ГФ. Первым этапом исследования было определение величины СКФ в группе обследованных пациентов, в зависимости не только от наличия АГ, но и от ее степени тяжести. Эти данные представлены в таблице 1.

Таблица   1.

Показатели СКФ  в группе обследованных сотрудников ОВД

с артериальной гипертонией

Группы пациентов	Средние значения СКФ     (мл/ мин/1,73 м2)
Без  АГ, n=76	98,4±3,2
Все больные с АГ, n=340. Из них:	86,6±3.1*
АГ 1 степень, n=170	93,5±4,1
АГ 2 степень, n= 106	77,3±3.1**
АГ 3 степень,  n=64	67,4±2,4***

*-достоверность различий между лицами с АГ и без АГ, р<0,05

**-достоверность различий между 1-й и 2-й степенью АГ, р<0,05

*** — достоверность различий между 2-й и 3-й степенью АГ, р<0,05

Как свидетельствуют данные таблицы 1, в группе больных АГ, среднее значение СКФ оказалось статистически значимо ниже, чем в группе пациентов без АГ.  При этом  отмечено, что с увеличение степени тяжести АГ у наших обследованных статистически значимо уменьшалось среднее значение СКФ (от 93,5±4,1 до 67,4±2,4 мл/мин/1,73 м²). При проведении корреляционного анализа установлено, что между степенью тяжести АГ и СКФ имела место обратная корреляционная связь средней силы (r=-0,534, p=0,032). Наши данные согласуются с рядом исследований, в которых была показана зависимость степени изменений функции почек от тяжести АГ [5, С.4].

Далее было решено оценить характер изменений СКФ у наших пациентов с учетом как почечной ГФ, так и снижения СКФ, согласно классификации «С- стадий»  ХБП  по NKF K/DOQI [14, С.1].  Выявлено, что больных АГ с начальными изменениями в почках в виде ГФ среди наших обследованных было 14,1%. Пациентов со сниженной СКФ, которая, свидетельствует о наличии поражения органов-мишеней почек (С3а – С3б стадии) выявлено 9,1%. Большинство пациентов (57,6%) были отнесены к С1 стадии СКФ. В эту стадию мы включили только лиц с нормальными по возрасту значениями СКФ, исключая пациентов с ГФ почек. У 19,1% обследованных выявлено незначительное снижение СКФ до С2 стадии (90-60 мл/мин/1,73 м²).

Одним из ранних признаков ГН является альбуминурия, в первую очередь МАУ. Величина альбуминурии определялся по «А» категориям классификации KDIGO [12, С.150]. Установлено, что А2 категория альбуминурии (30-300 мг/сут.) имела место у 21 (6,2%), а категория А3 (>300 мг/сут) – у 5 (1,5 %) больных (р=0,034). Количество пациентов с А2 и А3 категориями альбуминурии было статистически значимо больше в группе больных с 3-й степенью, чем в группе со 2-й степенью тяжести АГ (17,2% и 4,7% против 5,7% и 1,9%, соответственно, р=0,022). А2 категория альбуминурии чаще наблюдалась среди пациентов со 2-й степенью АГ (5,7%), чем с 1-й (2,4%) (р=0,019). Мы не включили в анализ пациентов с А1-категорией альбуминурии, т.к. МАУ при этом считается незначительной (<30 мг/сут.), и эти лица не являются больными с ГН. Изучив характер изменений СКФ, частоту встречаемости и степень выраженности альбуминурии у сотрудников ОВД с АГ, можно было имеющуюся у них ГН классифицировать  по системе NKF K/DOQI, принятой в Национальных рекомендациях по ХБП [10, С.89]. В таблице 2 представлено распределение больных по стадиям ХБП.

Таблица 2.

Распределение больных артериальной гипертонией согласно классификации  ХБП по K/DOQI, n (%) (всего 340 человек)

Стадия  СКФ	Категория альбуминурии
	А1	А 2	А3
С 1	—	7 (2,1)	—
С 2	—	2 (0,6)	—
С 3а	10 (2,9)	6 (1,8)	2 (0,6)
С 3б	4 (1,2)	6 (1,8)	3 (0,9)

Примечание: Больные со стадией С1 и С2  и с категорией А1 не включены в таблицу, как  не относящиеся  к лицам с ХБП.

Следует отметить, что всего больных с ХБП среди обследованных сотрудников ОВД с АГ было 40 (11,8%) человек. Данные таблицы 2 свидетельствуют о том, что среди наших пациентов с АГ больше было лиц с С3а стадией и альбуминурией –18 (5,3%) человек, с С3б стадией наблюдали 13 (3,8%). Больные с С1 и С2 стадией оказались в разряде ХБП только из-за наличия у них МАУ (А2 категория альбуминурии). Установлена зависимость  частоты встречаемости ХПБ в группе больных АГ и степени тяжести АГ. Между этими показателями существует прямая корреляционная связь средней силы (r=0,566, p=0,029).

Следующей задачей исследования было определение дополнительных, помимо самой АГ, факторов риска развития ГН у сотрудников ОВД. Результаты расчета отношения рисков по ряду показателей представлены в таблице 3. В данной таблице представлены только те факторы риска, которые имели статистическую значимость: р<0,05.

Таблица 3.

Факторы риска развития гипертонической нефропатии у сотрудников ОВД        с артериальной гипертонией

Показатель	OR	95% ДИ	р
Возраст> 45 лет	1,58	1,34- 2,94	0,045
ИМТ более 30 кг/ м2	2,34	1,98-4,36	0,026
Окружность талии  > 94см	2,15	1,87-4,26	0,008
Курение, 10 пачка/лет и >	1,85	1,28-3,19	0,035
Ситуационное злоупотребление алкоголем	1,53	1,13-2,79	0,043
Принадлежность к «кабинетным» работникам	1,64	0,98-2,33	0,049
Профессиональное вождение автомобиля	1,43	0,93-2,46	0,036
Дежурства суточные 2 раза/нед. и более	2,15	1,27-2,92	0,043
Физическая активность менее 2.5 ч. /нед.	1,46	1,07-2,94	0,042
Стаж работы в системе МВД  > 10 лет	1,58	1,02-2,98	0,044
ОХ > 6 мкмоль/л	1,17	0,81-2,42	0,032
ЛПНП > 4 ммоль/л	1,37	1,25-2,32	0,038
Мочевая кислота > 420 ммоль/л	1,56	1,21- 2,93	0,041
ИММЛЖ (данные ЭХОКС)	1,46	1,13- 3,16	0,039
2 степень АГ 3 степень АГ	2,06 3,46	1,71-3,59 2,78-5,13	0,016 0,007
Стаж  АГ > 10 лет	1,54	1,06- 3,17	0,025

Установлено, что при возрасте больного АГ более 45 лет риск ГН увеличивался в 1,5 раза, а при ожирении и окружности талии более 94 см риск формирования ГН был более чем в 2 раза выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Курение с показателем 10 пачка/лет и более, ситуационное злоупотребление алкоголем, каждый по отдельности, повышал риск ГН у больных АГ более чем в 1,5 раза. Установлены и некоторые профессиональные факторы риска ГН. Так, стаж работы в системе МВД более 10 лет повышел риск АГ в 1,58 раза, а принадлежность сотрудника к «кабинетной» группе работников ОВД  — в 1,64 раза, суточные дежурства 2 и более раз в неделю имели риск 2,15. Даже профессиональное вождение автомобиля, т.е. когда это является профессией сотрудника ОВД, повышало риск возникновения ГН, при наличии АГ, в 1,43 раза. Низкая физическая активность больных АГ также, почти в 1,5 раза, повышала риск ГН. Отклонения от нормы некоторых биохимических показателей тоже попали в группу риска. Не мог не иметь значения в формировании ГН у больных АГ и такой показатель, как ИММЛЖ (OR=1,46). 2-я степень АГ повышала риск ГН в 2 раза, 3-я – почти в 3,5 раза. При стаже АГ более 10 лет в 1,5 раза чаще формировалась ГН у больных АГ, чем при меньшем сроке заболевания.

Таким образом, проведенное исследование определило, что в группе больных АГ, сотрудников ОВД, имело место формирование ГН у части обследованных пациентов. ГН в рамках ХБП встречалась у обследованных больных в 11,8% случаев. В это число не вошли пациенты, у которых определялась, по расчетам СКФ,  ГФ почек. Таких больных было 14,1%. Учитывая молодой возраст сотрудников ОВД с АГ, выявленная у них частота ГН является достаточно высокой. Сравнивая полученные данные с данными литературы, где отражены исследования по схожей тематике, можно отметить, что определенная в них частота ГН при АГ колеблется в достаточно больших пределах: от 1 до 62% [7, С.28; 5, С.4; 2, С.15; 11, С.71]. Такие колебания показателей частоты ГН связаны с разными критериями ГН и ХБП, разной методикой определения СКФ  и МАУ, различной выборкой пациентов.

В настоящем исследовании были оценены факторы дополнительного риска развития ГН у сотрудников ОВД с АГ. Кроме традиционных и хорошо известных факторов, таких как избыточная масса тела, возраст, курение, алкоголь, степень АГ, были установлены и профессиональные факторы риска ГН. К ним относились: большой стаж работы в системе МВД, «кабинетный» характер работы, частые суточные дежурства, профессиональное вождение автомобиля, низкая физическая активность сотрудников. Установленные факторы риска позволят подойти к пониманию причин формирования ГН у больных АГ. И это важно для проведения лечебно-профилактических мероприятий.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г. Гиперфильтрация в клинической практике // Клиническая нефрология. – 2009.- № 1. – С.29-40.
2. Давидович И.М, Афонасков О.В., Козыренко А.В. Избыточная масса тела, ожирение и артериальная гипертония у военнослужащих молодого и среднего возрастов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009.-№2. – С.15-19.
3. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2010. -№7. Прил. 2.– С. 1-20
4. Кваша Е.А. Значимость факторов риска для смертности мужчин (проспективное эпидемиологическое исследование) // Укр. кардіол. журн.-2008. -№2. –С. 83–85.
5. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Ефремовцева М.А. Кардиоренальные взаимоотношения: современные представления // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2010. – Т. 9. №4. – С. 4-11.
6. Кузьмин О.Б. Хроническая болезнь почек и состояние сердечно- сосудистой системы// Нефрология. – 2007. – Т. 11. №1. – С. 28-37.
7. Потапова М.В. Некоторые аспекты политики медико-санитарной части МВД по республике Татарстан// Вестник современной клинической медицины. – 2008. – Т. 1. №1. – С. 6-7.
8. Саубанова Э.И., Сигитова Е.В. Клинико-функциональное состояние и особенности структуры почек у больных гипертонической болезнью при протеинурическом и непротеинурическом вариантах гипертонической нефропатии // Практическая медицина. – 2013. – Т. 1. № 1-2. – С.105–109.
9. Скрипцова А.Я., Шварц Ю.Г. Факторы риска артериальной гипертонии у сотрудников уголовно-исполнительной системы // Русский медицинский журнал. – 2006. – Т. 14. № 21. – С. 1574-1575.
10. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению// Нефрология. – 2012. – Т. 16. № 1. – С.89-115.
11. Шеметова В.Г., Зарубина И.П. Скрининг почечной функции у амбулаторных больных с артериальной гипертонией // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2009. – № 4. – С. 71-73.
12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. // Kidney Int (Suppl.). – 2013.–V.3. – P. 150.
13. Mancia G., Laurent S., Agabiti–Rosei E., et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document //J Hypertension. –2009.-№ 27.–P. 2121–2158.
14. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. // American Journal of Kidney Diseases the Official Journal of the National Kidney Foundation. – 2002. – V.39. – P. 1–266.[schema type=»book» name=»ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ» author=»Юрий Леонидович Федорченко, Ирина Владимировна Тагрыт, Ольга Антоновна Конева» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-06-05″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 30.12.2014_12(09)» ebook=»yes» ]