Трудности диагностики обусловлены атипичным расположением червеобразного отростка.Приоритетное значение в диагностике подобных форм расположения острого аппендицита имеет адекватная интерпретация различных клинических проявлений и УЗИ[1,2]. Высокая информативность, отсутствие противопоказаний, исключение лучевой нагрузки, экономическая эффективность, получение объёма информации за единицу времени исследования и неинвазивный характер исследования способствовали тому, что этот метод стал незаменимым для клиники [3].
При атипичном аппендиците диагностика может быть существенно затруднена в связи с тем, что воспалённый аппендикс может прилежать к другим органам и проявлять симптомы, соответствующие поражению этих органов.
Материал и методы
В основу работы положен анализ результатов обследования 377 больных с атипичнымаппендицитом. Первую из них контрольную группу составили 258 больных с атипичным аппендицитом, которым в дооперационном периоде не производилось УЗИ. Во вторую основную группу вошло 119 пациентов, которым в дооперационном периоде проводилось УЗИ.
Ультразвуковое исследование больных выполнялось на диагностических аппаратах «SonolineG 50» фирмы Siemens и Logic с набором конвексных датчиков 2,0-5,0 мГц.
Выполняли сагитальные, фронтальные и косые срезы правой подвздошной области с использованием дозированной компрессии датчика. Прямыми ультразвуковыми признаками атипичного аппендицита считали непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом червеобразного отростка.
В частности к ним относятся:
- Слоистость контура червеобразного отростка;
- Наличие симптома «мишени»;
- Четкая продольная структура;
- Ригидность червеобразного отростка;
- Усиление кровотока вокруг купола слепой кишки.
При остром аппендиците диаметр червеобразного отростка увеличивается, видны утолщенные стенки более 3 мм, диаметр более 7 мм.
Результаты и обсуждение
Прямые классические ультразвуковые признаки острого аппендицита нами выявлены у 24 (28%) больных основной группы и представлены таблице 1.
Частота УЗ признаков острого атипичного аппендицита %Таблица 1
|
Формы острого аппендицита |
||||
| № | УЗ признаки | Катаральный | Флегмозный | Гангренозный |
| 1 | Слоистость контура | 4,2_+ 0,8 | 21,2 +_0,2 | 24,5_+1,7 |
| 2 | Мишень | 0 | 6,1+_0,1 | 6,7_+ 1,3 |
| 3 | Продольная структура | 60,2 _+ 3,3 | 18,2+_0,4 | 20,0 _+ 2,7 |
| 4 | Ригидность аппендикса | 4,2_ +0,8 | 22,2_+0,4 | 21,2 _+ 0,4 |
| 5 | Усиление кровотока | 0 | 40,4_+0,5 | 8,1 _+ 0,3 |
На эхограммах измененный червеобразный отросток выглядел как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, внутренний просвет которого составлял 0,8-1,5 см. (рис 1).
Рисунок 1.Продольное сканирование аппендицита.
В поперечном срезе аппендикс имел характерный симптом «мишени» (рис 2).
Рисунок 2. Поперечное сканирование аппендицита.
В случаях подпеченочного расположения атипичного аппендицита (6-5,1%) при УЗИ наблюдалось увеличение печени, усиление сосудистого рисунка, утолщение и отечность стенок восходящего отдела толстой кишки.
В группе больных с тазовой локализацией атипичного аппендицита (7 – 6,3%) к прямым признакам можно отнести наличие выпота в малом тазу, и утолщение стенок купола толстой кишки. Женщинам с подозрением на тазовое расположение червеобразного отростка проводили дополнительно исследование вагинальным датчиком. При этом выявлено, что тубулярная структура спускалась от илеоцекального угла по передней поверхности поясничной мышцы в малый таз и у 3 (2,5%) пациентов определялась жидкость в позадиматочном пространстве.
Прямые эхопризнакимедиально расположенного аппендицита встречались в 13 (12,7%) случаях. При этом обращали на себя внимание паретичность и скопление газа и жидкости в петлях кишечника, что значительно затрудняло УЗИ диагностику (рис 3).
Рисунок 3.Скопление газа и жидкости в петлях кишечника
В исследуемой группе в 9 (6,3%) случаях выявлен ретроперитониальный аппендицит. Так как по срокам госпитализации больные поступали чаще позже 24 часов, то деструктивные процессы встречались в 7 случаях. Во время УЗИ червеобразный отросток можно было обнаружить не в брюшной полости, а над m.ileopsoas. При этом четко определялась слоистость стенки с четким 3-х слойным разделением и симптом «мишени» с диаметром до 15 мм.
Результаты анализа УЗИ картины показали, что частота прямой визуализации измененного отростка не всегда возможна и находится в прямой зависимости от степени патологических изменений в стенке червеобразного отростка и вариантами его анатомического расположения. Трудности в интерпретации возникают также при наличии выраженной пневматизации кишечника. Но это не является причиной для отказа от более детального осмотра правой подвздошной области и попытки визуализировать червеобразный отросток.
Косвенные признаки атипичного острого аппендицита.
К косвенным признакам острого аппендицита следует отнести те признаки, которые определяются в месте предполагаемого расположения измененного
отростка и характеризует сопутствующую патологию и осложнения. К ним относятся:
- Наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и малом тазу;
- Изменение перистальтики кишки;
- Утолщение купола слепой кишки;
- Увеличение диаметра дистального отдела подвздошной кишки.
- Повышение эхогенности жировой ткани вокруг слепой кишки и вокруг червеобразного отростка;
- Газ вне просвета кишки;
- Увеличенные лимфоузлы в правой подвздошной области.
Все эти признаки не специфичны и могут встречаться как при атипичном аппендиците, так и при конкурирующих заболеваниях, органов брюшной полости и забрюшиного пространства.
Полученные данные свидетельствуют, что при катаральном атипичном аппендиците косвенные признаки определяются в совокупности признаков соответствующих патогенетичности процессов воспаления с увеличением лимфатических узлов, наличием жидкости в правой подвздошной области, повышением эхогенности жировой ткани вокруг слепой кишки и червеобразного отростка.
Ценным, на наш взгляд, является то обстоятельство, что в сложных случаях деструктивного атипичного аппендицита косвенные признаки превалируют над прямыми с учетом сложности интерпретации признаков ультразвуковой картины исследуемого органа.
В 55,2 % наблюдений в правой подвздошной области визуализирован конгломерат эхоненоднородных тканей без четких границ со «смазанной» структурой. Вовлечение в процесс брыжейки червеобразного отростка и большого сальника выявлено в 18,2% случаев, что характерно для деструктивных форм атипичного аппендицита.
Визуализация повышенной пневматизации слепой кишки и паретичность петель тонкой кишки определена в 69 % случаев и присуща практически всем формам острого атипичного аппендицита. Тогда как появление газа вне просвета кишки обнаружено в 54 (4,2%) случаев приватно для гангренозной формы.
Список литературы.
- Г. П. Крестин,П. Л. Чойке. Острый живот: визуализационные методы диагностики. М.: Гэотар медицина, – С. 349
- А. Т. Бронтвейн, В. И. Егоров, Н. К. Витько, В. А. Назаренко исоавт.. Лучевая диагностика острого аппендицита./Хирургия.-2002.-№12.-С.13-16
- Габриэль П. К., Питер Л. Ч. Острый живот: визуализационные методы исследования.-М. :.- Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД».-2001.-с.46-52[schema type=»book» name=»Прямые и косвенные УЗ признаки атипичного острого аппендицита» description=»В статье представлены прямые и косвенные УЗ признаки острого аппендицита с атипичной локализацией червеобразного отростка.» author=»Магомедова Саадат Магомедовна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-02-16″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_29.08.2015_08(17)» ebook=»yes» ]