ОЦЕНКА ВЗАИМОСВЯЗАННОГО ВЛИЯНИЯ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ДОМИНИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА НА РАННЮЮ МАНИФЕСТАЦИЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

За последние три десятилетия были получены свидетельства того, что у клинически стабильных больных ИБС повышение содержания в кровотоке маркеров активации свертывающий системы может предшествовать развитию сосудистых осложнений (исследования ARIC, 2001 г, Caerphilly, 2005г, AtheroGene, 2006г, Edinburgh 2007 г и др.). На сегодняшний день мировая научная база имеет достаточное количество данных о генов-кандидатов факторов системы гемостаза, связных с ранней манифестации ИБС, однако их значение у представителей разных национальностей, безусловно, до конца еще не изучено.  Также, выявление среди больных стабильной стенокардии группы с максимальным риском осложнений все еще остается нерешенной задачей.

Коагуляционный фактор или фактор свертываемости крови V является белковым кофактором при образовании тромбина из протромбина. В гене кодирующий FV выявлено несколько функционально значимых мутаций, из которых наиболее часто встречающейся в различных популяциях является мутация G1691A (что в белковой структуре соответствует аминокислотной замене Arg (R) на Gln (Q) в позиции 506), известная также как «мутация Лейден», обозначаемый некоторыми авторами как показатель риска развития венозных тромбозов [9]. Изменение в структуре этого гена придает устойчивость V коагуляционному фактору, замедляется его деградация, что приводит к гиперкоагуляции. Риск образования тромбозов увеличивается. Фенотипически мутация Лейден проявляется как доминантный признак, то есть ее повреждающий эффект реализуется даже при наличии одной копии поврежденного гена [1].

Мутация G20210A гена протромбина или фактор свертываемости крови II – приводит к гиперпродукции протромбина и усилению свертывания крови. Наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется даже у гетерозигот. Генотип G/A является показателем риска развития тромбозов и инфаркта миокарда. При возникновении тромбозов мутация 20210A часто встречается в сочетании с мутацией Лейден [9].

Следует отметить относительно небольшое количество проспективных исследований, позволяющих установить реальное прогностическое значение генов-кандидатов в сравнении с прогностическим значением других факторов сердечно-сосудистого риска [5]. Каждый генетический фактор в отдельности может не играть роли в развитии заболевания или оказывать слабый патологический эффект. Однако сочетание нескольких генетических и основных факторов риска (ФР) ИБС может значительно повышать риск ранней манифестации заболевания [7].

В разные годы в  развитых странах были проведены многоцентровые исследования по изучению влияние на развитие и течение ИБС традиционных ФР, в результате которых стало известно, что артериальной гипертензии, курение и стресс являются доминирующими ФР развития неблагоприятного прогноза заболевания среди взрослой популяции.

Имеются данные, что курение отрицательно влияет на манифестацию ИБС, посредством воздействия на различные элементы системы свертывания крови и  повышения коагулирующей активности крови.   В ряде исследований [8]   констатировалось, что под влиянием курения увеличивается агрегации и усиливаются адгезивные свойства тромбоцитов.  Суммируя  гемореологические изменения у курящих, следует отметить, что повышается содержания фибрина плазмы, снижается фибринолитической активности крови и активируется тромбообразующая способность тромбина [13].

Установлено, что частота тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) на фоне существующей ИБС составляет около 20%, т.е. каждый пятый пациент с ИБС страдает данной патологией [2,3]. Результаты проспективных многолетних исследований выявили 3–4-кратное повышение риска развития острых коронарных катастроф на фоне стабильного течения ИБС у пациентов с ТДР [4]. Специалисты предполагают, что возможным патофизиологическим механизмом такой взаимосвязи могут быть нарушения в свертывающей системе крови. В связи с этим представляют интерес данные о состоянии свертываемости крови у больных с ИБС в сочетании с депрессией. Возможно, данные изменения могут объяснить высокую частоту развития осложнений у больных ИБС с ТДР, однако это требует доказательств [6]. Установленно что наличие ТДР у больных ИБС приводит к   гиперпродукция фактора 4 – ионов Cа++, который активирует внешний и внутренний механизм коагуляции. Европейские исследования подтверждают что, повышенный уровень катехоламинов в крови, характерный для больных с тревогой и депрессией, в свою очередь повышает риск активации факторов свертываемости крови, процессов агрегации тромбоцитов,  и дальнейшего тромбообразования, тесно связанных с ранней манифестацией стабильного течения ИБС [3].

В связи с последними фактами, основная цель нашего исследования впервые определить у больных стабильной стенокардией напряжения узбекской национальности распространенность мутаций генов FV (Лейден) и FII (протромбин), как факторов гиперкоагуляции и их связь с ФР ИБС. Современный подход к решению проблемы прогнозирования риска неблагополучного течения ИБС открывает перспективы учёта доминирующих ФР и генетических факторов, являющихся основой определяющих индивидуальную вариабельность патогенеза и клинических проявлений, закономерности развития и исхода, тяжесть и частоту осложнений [5].

Материалы и методы

В исследование вошли 12 здоровых лиц (I группа) и 16 больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения (ССН) ФК II-III (II группа), в данной работе в обеих группах участвовали исключительно лица узбекской национальности, с верифицированной родословной на три предыдущих поколения. Средний возраст в контрольной группе составлял 26,8±1,25 лет, в группе больных 57,4±2,71 лет соответственно.

Всем участникам исследования  проводился анализ  основных показателей   коагулограммы. Для оценки психоэмоционального статуса использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии – HADS (A.S. Zigmond). Материалом для выявления полиморфных генов данного исследования служила венозная кровь из локтевой вены объемом 1 мл. Геномная ДНК выделялась из лимфоцитов периферической крови, с использованием набора реагентов для выделения ДНК – Diatom DNA Prep 200 (производство ООО «ИзоГен», Москва, Россия). Супернатант с ДНК подвергался генотипированию путем ПЦР-амплификации, ПЦР-анализ был проведен с использованием  наборов для ПЦР-амплификации с внесением в них праймерных пар для детекции исследуемых полиморфных состояний генов FV и FII. Статистическую обработку полученных результатов проводили по стандартным программам из пакета анализа (набора средств анализа данных «Мicrosoft Exsel-2007»)  и используя показатели научно-доказательной медицины.

Результаты  и их обсуждение

Для выяснения патогенетического значения генетических полиморфизмов генов FII и FV у больных ИБС со ССН, в исследуемой группе был проведен ПЦР анализ с целью детекции полиморфных состояний изучаемых генов гена FII (20210 G-A) и FV (Arg506Gln). Было обнаружено, что в I группе здоровых (контрольных) лиц носителем мутации 20210A гена FII являлись двое человек (16,6%), а мутации 506Gln гена FV – 4 пробанда, что составило 33,3%. Сочетание двух этих полиморфизмов не обнаружено ни у одного из исследованных лиц в этой же группе.

Вместе с этим, во II группе  больных со стабильной стенокардией  носителем мутации 20210A гена FII был 2 респондента (12,5%), тогда как носителями мутации 506Gln гена FV стало 6 человек, что составило 37,5%, практически треть от всех обследованных лиц группы больных. Также среди исследуемых лиц этой же группы был выявлен один случай гетерозиготного носительства обеих изучаемых мутаций – полиморфизма 20210A гена FII и мутации 506Gln гена FV, в то время как в I группе таких случаев не выявлено.

Анализ более десяти независимых исследований показал, что среди пациентов, с мутацией Лейден среднестатистический риск развития инфаркта миокарда увеличивается в 1,5 раза. Более того, мутация Лейден приводит к 2,8–кратному повышению количества пациентов без выраженного коронарного стеноза, заболевших инфарктом миокарда [9,10]. Видимо низкая распространенность данной мутации, возможно не явится основополагающим фактором в риске развития тромбозов, а в последствии инфаркта миокарда у 10 здоровых лица (83,3%) I группы, но безусловно сыграет свою роль у 6 пациентов II группы (37,5%) участвовавших в нашем исследовании.

Согласно научным данным наличие мутации Лейден пятикратно повышает риск развития инфаркта миокарда, если пациент, кроме мутации Лейден фактора V, также имеет мутацию 20210A гена FII. И увеличение риска инфаркта миокарда у пациентов с генотипом 20210A (гена FII) обнаружено у лиц моложе 51 года [1]. В подтверждении этих данных, лишь один (6,2%) из обследованных нами пациентов в возрасте 41 года с ИБС и наличием наследственной отягощенности имеет мутацию обоих генов FV (Лейден) и FII, что согласно клинико-анамнестическим данным возможно и определило раннее развитие стенокардии напряжения и высокой частоты приступов стенокардии у данного больного.

Согласно проведенным нами исследованиям не отмечено наличие корреляции изучаемой патологии с мутацией 20210A гена FII, тогда как отмечается достаточно устойчивая корреляция  мутации 506Gln гена FV с ИБС, что также, создает у носителей данной мутации условия, предрасполагающих к повышенному тромбообразованию.

Курение при наличии генотипа 20210А повышает риск инфаркта миокарда более чем в 40 раз [1]. Возможно, данное осложнение проявиться у единственного (8,3%) курящего здорового лица в возрасте 26 лет с наследственной отягощенностью генотипа 20210A.

В таблице 1 представлены основные показатели коагулограммы, характеризующие влияния доминирующих ФР ИБС, таких как, ТДР и курения при наличии полиморфизма генов-кандидатов FV (Лейден), FII на свёртывающую систему крови, в виде активации того или иного этапа коагуляции.

Таблица 1.

Средние показатели коагулограммы в зависимости от наличия полиморфных генов FV, FII и факторов риска: ТДС и курение.

Показатели коагулограм-мы	1 группа контрольных лиц с полиморфиз-мом генов без ФР (n=6)	2 группа пациентов с ИБС
		Пациенты ССН с ФР без полиморфиз-ма генов (n=5)	Пациенты с ФР и полиморфизмом генов  (n=9)
			ФР: ТДР (n=8)	ФР: ТДР и курение (n=5)
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), сек	30, 82± 1,84	28, 14±2,09	25, 57±2,07**	26,28±1,97**
Протромбиновое время (ПВ), сек	9,5±0,68	12,9±0,74*	8,8±0,72***	10,6±0,64*
Протромбиновый индекс (ПТИ),%	93,68±2,28	102,7±2,36*	122,5±2,18**	113,6±2,25**
Тромбиновое время (ТВ), сек	19, 76±1,25	18,82±1,47	19,06±1,39	18,67±1,43
Фибриноген, г/л	3,48±1,01	4,02±1,03*	4,59±0,81**	4,83±0,96**
Гематокрит, %	52,69±1,87	51,85±1,79	54,84±1,92	63,51±1,86**

Примечание: * — Р<0,05 ; ** — Р<0,01; *** — Р<0,001  достоверное отличие показателей.

В настоящем исследовании ассоциаций между  полиморфизмом генов FV, FII без наличия ФР у здоровых лиц 1 группы и гиперкоагуляцией  не обнаружено, так как не выявлены статистически значимые показатели, в виде укорочение АЧТВ, и ПВ , а также  увеличения уровня фибриногена (р>0,05). В то же время у пациентов 2 группы без детекции полиморфных состояний генов FV и FII, но с ФР по сравнению с 1 группой  наблюдались  относительно значимые показатели укорочения ПВ (в среднем 12,9±0,74сек) и повышения ПТИ ( в среднем 102,7±2,36%),  что указывает на активацию внешнего каскада коагуляции. Результаты исследования установили, что  у больных ССН  являющихся  носителями полиморфизма 20210A гена FII и мутации 506Gln гена FV при сопутствующих ТДР наблюдается  достоверное укорочения АЧТВ, ПВ,  а также повышения  ПТИ и уровня фибриногена (р<0,01),  показатели которых отражают гиперактивацию всех трех этапов коагуляции,  что свидетельствует о приверженности данных пациентов к тромбообразованию.  А при наличии курения у носителей генов-кандидатов FV и FII с ТДР, усугубляется картина свертывающей системы в виде относительного  укорочения  АЧТВ и  повышения ПТИ, но более достоверное повышения фибриногена (р<0,01), а также статистически значимое увеличения гематокрита (в среднем 63,51±1,86%, р<0,01), что приводит к повышению вязкости крови.   Как указанно в таблице-1, между группами не выявлены значимые различия по отношению к среднему показателю  ТВ, указывающего на активацию конечного этапа коагуляции.

Выводы

Полученные данные ставят вопрос о необходимости продолжения исследований в выбранном направлении. Встречаемость мутаций генов FV (Лейден) и FII у больных стабильной стенокардией напряжения у лиц узбекской национальности, как факторов гиперкоагуляции, оказалась значительно ниже данных до сих пор известных научных исследований. Результаты исследования указывает на  прогностическую значимость обнаружения  генов-кандидатов системы гемостаза и их взаимосвязь с такими ФР как ТДР и курение  при раннем выявлении гиперкоагуляционных состояний у больных ССН, что предотвращает манифестацию заболевания и развития тромбозов. В связи с этим, изучение ассоциации полиморфизмов указанных генов и ФР с течением вышеуказанной патологии, позволит оценить риск развития угрожающих жизни состояний, а также правильно определить способы их лечения и возможности применения тех или иных лекарственных препаратов.

Список литературы:

1. Ardissino D, Peyvandi F, Merlini PA et al. Factor V mutation in young survivors of MI. TrombHaemost 1996; 75(5): 701–2
2. Carney R.M., Rich M.W., teVelde A. et al. Major depressive disorder in coronary artery disease. Am. J. Cardiol. 1997; 60: 1273–1275.
3. Denollet J., Sys S.U., Stroobant N. et al. Personality as independent predictor of long-term mortality in patients with coronary heart disease. Lancet 1996; 347.

4. Hemingway H., Marmot M. Evidence based cardiology: psychosocial factors in the etiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies. BMJ 1999; 318: 1460–1467.

5. Humphries S.E., Yiannakouris N., Talmud P.J. Cardiovascular disease risk prediction using genetic information (gene scores): is it really informative? // CurrOpinLipidol. 2008. 19(2): p. 128-32.
6. Kawachi I., Sparrow D., Vokonas P.S. et al. Decreased heart rate variability in men with phobic anxiety (data from (he normative aging study). Am. J. Cardiol. 1995; 75: 882–885.

7. Lane D. A.,Grant P.J. Role of hemostatic gene polymorphisms in venous and arterial thrombotic disease // Blood. 2000. 95(5): p. 1517-32.
8. McCreadie R. Diet, smoking and cardiovascular risk in people with Ischemic heart dease. Brit Journ of Psychiatry 2003; 113: 534–53.
9. Ozmen F, Ozmen MM, Ozalp N, Akar N. The prevalence of factor V (G1691A), MTHFR (C677T) and PT (G20210A) gene mutations in arterial thrombosis. UlusTravmaAcilCerrahiDerg 2009; 15 (2): 113–9
10. Pastana CL, Torres A, Blanco S et al. Factor V Leiden and the risk of venous thrombosis, myocardial infarction, and stroke: a case-control in Venezuela. Genet Test Mol Biomarkers 2009; 13 (4): 537–42
11. 11. Rosendaal FR,Siscovick DS,Schwartz SM, Psaty BM, Raghunathan TE, Vos HL.A common prothrombin variant (20210 G to A) increases the risk of myocardial infarction in young women.  1997 Sep 1;90(5):1747-50
12. SettinA, Dowaidar M, Abd-Al-Samad A et al. Frequency of factor V Leiden mutation in Egyptian cases with myocardial infarction. Hematology 2008; 13 (3)–4.
13. Евдокимова А.А., Мамедов М.Н., Шальнова С.А., Деев А.Д., Токарева З.Н., Еганян Р.А., Оганов Р.Г. Оценка распространенности факторов риска и определение суммарного сердечно-сосудистого риска в случайной городской выборке мужчин и женщин. Профилактическая медицина; 2010.
14. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. Депрессии и расстройства депрессивного  спектра  в  общемедицинской  практике. Результаты  программы КОМПАС  /Кардиология – 2004г.[schema type=»book» name=» ОЦЕНКА ВЗАИМОСВЯЗАННОГО ВЛИЯНИЯ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ДОМИНИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА НА РАННЮЮ МАНИФЕСТАЦИЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА» description=»Носительство определенных аллельных вариантов генов факторов системы гемостаза может быть связано с повышенным риском развития ИБС или его осложнений. Изучение взаимосвязанного влияния на гемостаз генов свертывающей системы крови и ФР, обнаружило некоторые противоречия или наоборот закономерности и заслуживает дальнейшего рассмотрения. В рамках выявления полиморфных состояний генов свертывающей системы крови у 16 больных ИБС и 12 лиц контрольной группы (здоровых лиц) были определены частоты встречаемости полиморфизма гена FV (Лейден) и FII (Протромбин). На основании проведенных исследований было установлено, что аллельные полиморфизмы гена FII и FV ассоциированы с формированием ИБС и их частота встречаемости составляет 3,4% и 31,03% (соответственно). Анализ основных показателей коагулограммы показал, что под влиянием тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) и курение при наличии полиморфных генов системы гемостаза статистически значимо проявляется активация каскада коагуляции.» author=»Нуриллаева Наргиза Мухтархановна, Хасанова Наргиза Абдумухтаровна, Абдумаликова Феруза Бахтияровна.» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-04-04″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.04.2015_4(13)» ebook=»yes» ]