Внебольничная пневмония (ВП) остается актуальной проблемой практического здравоохранения во всём мире. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости и смертности населения данным заболеванием. Она занимает 4-ое место в структуре причин смертности развитых стран и первое место среди причин летальности от инфекционных болезней [2,4]. Одной из причин, способствующих этому, является снижение резистентности организма у больных с ВП на фоне развития эндогенной интоксикации (ЭИ), обусловленной накоплением в тканях и биологических жидкостях организма продуктов патологического обмена веществ, деструкции тканевых структур [3].
В большинстве работ, посвященных терапии ВП рассматриваются гемодинамические изменения кровообращения, в частности артериальная и венозная гипотония, как функциональный эквивалент состояния сердечно-сосудистой системы, развивающаяся при воспалении легких [1]. Однако мало изучены взаимовлияния показателей гемодинамики кровообращения и степени тяжести эндогенной интоксикации при ВП, что не позволяет селективно вмешиваться в коррекцию гемодинамики при проведении терапии у данной категории больных.
Цель исследования
Оценить влияние эндогенной интоксикации на суточные ритмы артериального давления у больных с внебольничной пневмонией.
Обследовано 120 пациентов с ВП, проходивших лечение в ФГКУ «439» ВГ МО РФ, г. Уссурийск в 2013 — 2015 гг. Срок выборки пациентов составил 2 года. В соответствии с рекомендациями Российского респираторного общества все больные с ВП были поделены на 2 варианта течения: нетяжелое — 88 человек и тяжелое — 32 пациента. Возраст больных был в пределах от 18-26 лет, средний возраст (20,4±0,6 года), все обследованные были мужского пола. По показателям ЭИ больные были разделены на 3 группы: в 1-ю – вошли 58 человек с I степенью эндогенной интоксикации. Представителями данной группы были больные с ВП нетяжелого течения. 2-ю группу составили 36 больных со II степенью ЭИ, представленные как нетяжелым течением ВП — 30 больных (83 %), так и тяжелого течения – 6 больных (16 %). В 3 группу вошли 26 больных с III степенью ЭИ. У всех больных данной группы диагностирована ВП тяжелого течения. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц того же возрасти и пола.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось на неинвазивном портативном аппарате МнСДП г. Нижний Новгород, Россия, который обеспечивал автоматическое измерение и сохранение в памяти величин АД и ЧСС за сутки, включая период барорефлекторных проб с последующей расшифровкой и обработкой данных на базе ЭВМ.
Регистрацию АД и ЧСС выполняли по стандартной методике с интервалами 15 минут в дневное время и 30 минут – в ночное. При интерпретации результатов периоды бодрствования (день) и сна (ночь) устанавливались индивидуально в соответствии с дневниковыми записями пациента. В случае нарушения сна данные мониторирования не анализировались.
При анализе результатов суточного мониторирования АД, в соответствии с рекомендациями Российского кардиологического научно-производственного центра РАМН, использовали четыре основные группы показателей: средние по времени значения АД и ЧСС, «нагрузку гипотензией», вариабельность АД, суточный ритм АД. Рассчитывали взвешенное среднее по времени значение систолического и диастолического АД, а также среднегемодинамическое АД (СрГАД) по формуле Хакимана (СрГАД = [ДАД + (САД – ДАД)] / 3) за 3 периода: 24 часа, день и ночь.
«Нагрузку гипотензией» оценивали по 2 показателям: индексу времени гипотензии (ИВ) и индексу площади гипотензии (ИП) АД. Индекс времени определяли процентом измерений, при которых значения АД понижались ниже 90/65 мм рт. ст. в дневные часы и 75/50 мм рт. ст. ночью. Индекс площади рассчитывали по площади, ограниченной сверху графиком зависимости давления от времени, а снизу – линией пороговых значений АД (90/65 мм рт. ст. для дневных часов и 75/50 мм рт. ст. для ночных). Индексы «нагрузки гипотензией» определяли раздельно за сутки, день и ночь. Кроме этого, раздельно определяли «степень ночного снижения АД и ЧСС», как процентную разницу между средними по времени значения АД и ЧСС дня и ночи.
В качестве показателя вариабельности АД рассчитывали среднеквадратичное отклонение от средних значений АД отдельно для периода бодрствования и сна. Выраженность амплитуды суточного ритма АД определяли статистически по суточному индексу (перепад “день–ночь”), представляющему разность между среднедневными и средненочными значениями АД, соотнесенную к среднедневным значениям и выраженную в процентах.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладного пакета компьютерных программ Statistica 6. Проверка нормальности выборок осуществлялась с помощью оценок коэффициентов асимметрии и эксцесса. Достоверность различий для зависимых и независимых выборок между двумя средними оценивалась по критерию Стьюдента, использовался корреляционный анализ количественных показателей.
Результаты исследования
Всем пациентам с ВП были произведены стандартные лабораторные исследования с определением степени тяжести ЭИ, которые представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Характеристика лабораторных показателей у больных ВП с различной степенью ЭИ
| Показатели | Контрольная группа | Степень эндогенной интоксикации | ||
| I | II | III | ||
| Лейкоцитарный индекс интоксикации, усл.ед. | 1,1±0,1 | 1,8±0,2* | 5,7±0,4*^1 | 7,1±0,4*^1,2 |
| Гематологический показатель интоксикации, усл.ед | 1,6±0,1 | 3,8±0,3* | 6,6±0,4*^1,2 | 26,0±2,6**^1,2 |
| Ядерный индекс интоксикации, усл.ед. | 0,08±0,1 | 0,2±0,1* | 0,5±0,1*^1,2 | 0,8±0,1**^1,2 |
| Креатинин, ммоль/мл | 86,0±5,6 | 93,0±6,9 | 103,0±2,3*^1 | 130,0±15,4**^1,2 |
| Мочевина, ммоль/мл | 5,7±0,5 | 6,2±0,4 | 7,5±0,4*^1 | 9,4±0,7**^1,2 |
Примечание. Звездочка означает разница по сравнению с контролем * — р<0,05; ** — р<0,01; ^ — разница между показателями соответствующей степени ЭИ
Из представленных в таблице данных видно, что показатели ЛИИ и ЯИИ, имели линейную направленность, которые ассоциировались с достоверным увеличением их значений по мере утяжеления степени ЭИ. Так, при I степени ЭИ величины ЛИИ, ЯИИ и ГПИ, имеющие высокую корреляцию с ЭИ (r=0,7), превысили показатели контроля в 1,6, 2,5 и 2,4 раза соответственно при p<0,05. При II степени ЭИ уровень ЛИИ, ЯИИ и ГПИ повысился в 3,1, 2,5 и 1,7 раза в сравнении с I степенью ЭИ (p<0,05), и в 5,2, 6,3 и 4,1 раза соответственно в сравнении с группой контроля при p<0,05. В то же время показатели креатинина и мочевины при II степени ЭИ, обладающие меньшей положительной связью (r=0,5 и 0,4 соответственно) увеличились на 9,5% и 17% в сравнении с I степенью ЭИ (p<0,05), и на 16,5% и 24% соответственно в сравнении с группой контроля при p<0,05. Одновременно, значения ЛИИ, ЯИИ и ГПИ при III степени ЭИ были достоверно выше в 3,9, 4,0 и 6,8 раза в сравнении с I степенью ЭИ, в 1,2, 1,6 и 3,9 раза со II степенью ЭИ и в 6,4, 10 и 16,3 раза с контролем соответственно, во всех случаях при p<0,05 и p<0,01. Уровень мочевины при III степени ЭИ повысился на 28% и 34% в сравнении с I степенью ЭИ, на 20% и 20% со II степенью ЭИ и на 33% и 42,5% с контролем соответственно, во всех случаях при p<0,05 и p<0,01.
При проведении СМАД у больных с ВП с разной степенью ЭИ были выявлены статистически значимые различия, представленные в таблице 2.
Таблица 2.
Показатели суточного профиля АД и ЧСС у больных с внебольничной пневмонией при разных степенях тяжести эндогенной интоксикации
| Показатели | Контрольная группа | Степень эндогенной интоксикации | ||
| I | II | III | ||
| САД24,мм.рт.ст | 122,4±3,6 | 121,4±2,7 | 113,8±2,8*,^ | 97,0±2,8**,^^ |
| ДАД24,мм.рт.ст | 72,1±2,3 | 70,3±2,6 | 66,6±1,6*,^ | 59,3±1,8**,^ |
| ЧСС24,мм.рт.ст | 72,2±2,4 | 72,0±1,9 | 74,3±3,2 | 97,4±4,4**,^^ |
| САДд,мм.рт.ст | 126,4±3,1 | 123,9±3,0 | 113,3±1,9*,^ | 101,0±2,8**,^^ |
| ДАДд,мм.рт.ст | 76,5±4,3 | 72,6±2,5 | 67,6±1,6*,^ | 62,1±1,0**,^^ |
| ЧССд,мм.рт.ст | 73,2±3,4 | 73,0±2,4 | 79,6±3,1*,^ | 98,7±4,0**,^^ |
| ВСАДд,мм.рт.ст | 13,4±1,4 | 9,0±0,6* | 7,2±0,5* | 7,8±0,7*,^ |
| ВДАДд,мм.рт.ст | 11,2±0,4 | 8,1±0,6 | 7,0±0,4**,^^ | 6,3±0,3**,^^ |
| гИВ САДд,% | 3,8±0,9 | 5,0±1,7* | 11,2±1,2**,^^ | 61±6,0**,^^ |
| гИВ ДАДд,% | 21,8±2,2 | 21,0±2,4 | 35,8±2,7**,^^ | 70,8±7,5**,^^ |
| гИПСАДд,мм.рт.ст | 2,2±1,2 | 3,4±1,3 | 33,5±3,3**,^^ | 130±12,6**,^^ |
| гИПДАДд,мм.рт.ст | 1,1±0,3 | 2,7±0,9 | 37,4±3,3**,^^ | 95,0±8,6**,^^ |
| САДн,мм.рт.ст | 114,5±2,7 | 113,3±2,7 | 101,4±3,1*,^ | 86,0±3,0**,^^ |
| ДАДн,мм.рт.ст | 67,4±4,3 | 62,4±4,6 | 58,0±1,7*,^ | 50,2±0,8**,^^ |
| ЧССн,мм.рт.ст | 56,6±2,8 | 58,1±3,3 | 62,9±4,2 | 89,6±4,3**,^^ |
| ВСАДн,мм.рт.ст | 11,2±1,2 | 7,7±0,6* | 7,8±0,9* | 5,8±0,5**,^^ |
| ВДАДн,мм.рт.ст | 9,8±0,8 | 8,1±1,2 | 6,0±0,7*,^ | 5,7±0,6**,^^ |
| гИВ САДн,% | 0,8±0,2 | 1,5±0,1* | 14,6±1,4**,^^ | 54,0±5,4**,^^ |
| гИВ ДАДн,% | 10,2±1,1 | 11,2±1,3 | 27,3±2.1**,^^ | 68,4±5,4**,^^ |
| гИПСАДн,мм.рт.ст | 1,2±0,3 | 2,2±0,3* | 6,4±0,7**,^^ | 31,4±2,4**,^^ |
| гИПДАДн,мм.рт.ст | 0,5±0,2 | 1,2±0,3 | 2,7±0,3*,^ | 10,4±1,0**,^^ |
| СНС САД,% | 9,1±0,6 | 9,2±0,7 | 10,5±0,6*,^ | 14,8±0,7**,^^ |
| СНС ДАД,% | 11,8±0,9 | 14,0±1,2 | 14,2±1,1* | 19,1±1,1**,^^ |
| СНС ЧСС,% | 22,6±3,1 | 20,4±2,1* | 20,4±1,7 | 9,2±0,9**,^^ |
Примечание. Звездочка означает разница по сравнению с контролем * — р<0,05; ** — р<0,01; ^ — разница между показателями соответствующей степени ЭИ
Как видно из представленных в таблице 2 данных, при I степени тяжести ЭИ снижались показатели вариабильности САД в дневные и ночные часы на 32,8%, 31,3% соответственно (в обоих случаях р<0,05). При этом повышались уровни гипотензивного индекса САДд и САДн на 24% и 46% соответственно в сравнении с контролем при р<0,05.
При II степени ЭИ наблюдалась достоверное снижение уровня систолического и диастолического АД в течение суток, днем и ночью во всех случаях при p<0,05. Кроме того, выявлено достоверное снижение по сравнению с контролем показателей вариабильности САД днем и ночью и степени ночного снижения ЧСС в сравнении с I степенью ЭИ на 41,7%, 30,4% и 10,1% соответственно (во всех случаях p<0,05). Одновременно, повышались значения ЧССд и степень ночного снижения САД на 9,0% и 14% , гипотензивного индекса времени САДд и ДАДд в 2,0 и на 70%, САДн и ДАДн в 9,7 и 2,4 раза, гипотензивного индекса площади САДд и ДАДд в 9,9 и 13,9 раза, САДн и ДАДн в 2,9 и 2,2 раза в сравнении с I степенью ЭИ, и 8,7% и 14%, в 2,9 раза и на 64%, 18,2 и 2,6 раза, 15,2 и 34 раза, 5,2 и 5,4 раза и степени ночного снижения ДАД на 20,3% с группой контроля соответственно, во всех случаях при p<0,05 и р<0,01.
При III степени тяжести ЭИ продолжалось снижение величин САД24 и ДАД24, САДд и ДАДд, САДн и ДАДн, вариабильности САДд и ДАДд, САДд и САДн, степени ночного снижения ЧСС на 14,2% и 11,0%, 10,8% и 8,1%, 15,2% и 13,4%, 7,7% и 10%, 25,6% и 5%, в 2,2 раза в сравнении с II степенью ЭИ, на 19,8% и 15,6%, 17,9% и 14,5%, 24,0% и 19,6%, 8,3% и 10%, 25,6% и 5,0%, в 2,2 раза в сравнении с I степенью ЭИ и на 20,8% и 17,7%, 24,9% и 25,5%, 24,8% и 25,5%, 41,8% и 43,8%, 25,6% и 5%, в 2,5 раза соответственно в сравнении с группой контроля, во всех случаях при p<0,05 и р<0,01. Одновременно, повышались значения ЧСС24, ЧССд и ЧССн на 31,0%, 12,4% и 42,4%, гипотензивного индекса времени САДд и ДАДд в 5,4 и 1,9 раза, САДн и ДАДн в 4,9 и 3,9 раза, гипотензивного индекса площади САДд и ДАДд в 3,9 и 2,5 раза, САДн и ДАДн в 4,9 и 3,8 раза, степени ночного снижения САД и ДАД на 40,9% и 34,5% в сравнении со II степенью ЭИ, 35,2%, 35,0% и 54,2%, 12,2 и 3,4 раза, 14,2 и 8,6 раза, 38,2 и 35,0 раза, 14,2 и 8,6 раза, 60,8 и 36,4 раза в сравнении с I степенью ЭИ и 35,0%, 35,2% и 58,3%, 16,0 и 3,3 раза, 26,1 и 20,8 раза, 59 и 86 раза, 26,2 и 20,8 раза, 62,6% и 61,8% с группой контроля соответственно, во всех случаях при p<0,05 и р<0,01.
Как видно из полученных данных у большинства больных с ВП при 3 степени ЭИ зарегистрирована гипотония, которая может быть обусловлена снижением периферического сосудистого сопротивления и компенсаторная тахикардия, что согласуется с данными литературы [1]. Кроме того было выявлено значительное сокращение вариабельности АД и степени ночного снижения АД у больных 2 и 3 степени ЭИ, что, по мнению ряда, авторов, является независимыми предикторами развития сосудистых катастроф у пациентов [4]. Мы считаем, негативная деформация суточного профиля АД тесно связана с повреждающим воздействием эндотоксинов (продуктов перекисного окисления липидов, молекул средней массы) на стенки сосудов, что приводит к возникновению резистентности миоцитов к воздействию экспрессируемых сосудистым эндотелием факторов вазоконстрикции и развитием местного застоя в системе кровообращения характерных для тяжелого течения ВП.
Вывод
Эндогенная интоксикация инициирует развитие систоло-диастолической артериальной гипотонии с выраженной гипотонической перегрузкой органов-мишеней и низкой вариабельностью АД, достигая максимальных изменений при III степени эндотоксикоза, что является важнейшим фактором, определяющим клиническое течение и прогноз заболевания у лиц данной категории.
Список литературы:
- Гельцер Б. И. Клинико-функциональная оценка суточной динамики артериального давления у больных пневмонией / Б. И. Гельцер, В. Н. Котельников, Т. А. Бродская // Терап. архив. – 2003. – №3. – C.40–44.
- Ким А.П. Современные представления о коррекции эндогенной интоксикации при внебольничной пневмонии / А.П. Ким, А.Б. Макаров, В.Н. Котельников // Теоретические и прикладные аспекты современной науки. – №2 – С.51–52.
- Лужников Е.А. Медицинская токсикология / Е.А. Лужников. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2012. – 928 с.
- Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике/ А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Р.С. Козлов и др. – М.: Атмосфера, 2005, 106 с.[schema type=»book» name=»ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНЫХ РИТМОВ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ С РАЗНОЙ СТЕПЕНЬЮ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ» author=»Ким А.П., Макаров А.Б., Котельников В.Н.» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-04-25″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 28.03.2015_03(12)» ebook=»yes» ]