Профилактика дорсопатий позвоночника и купирование люмбалгий становится все более актуальной проблемой, требующей от врачей разработки действенной программы физической реабилитации, а также ее доступности для всех категорий граждан.
Ведущими факторами патогенеза дорсопатий является всеобщая компьютеризация, резкий переход от физического труда к умственному, сидячая работа, езда в автомобиле, приводящие, в свою очередь, к снижению двигательной активности–гиподинамии. В связи с этим 70-90% времени позвоночный столб находится в вынужденном полусогнутом положении, что вызывает снижение тонуса мышц–сгибателей спины и их растяжение[1-8].
Физикальному исследованию опорно-двигательного аппарата посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Многие авторы подчеркивают значимость для врачей знаний и умений пальпаторных методов обследования, а также необходимость регулярных тренингов и практических занятий[4-8]. Предложенный алгоритм обследования регулярно используется на занятиях с интернами, ординаторами, слушателями факультета повышения квалификации по специальности «Лечебная физкультура и спортивная медицина», а также студентами в качестве дополнительной литературы для подготовки занятиям.
Для дифференцированного использования разработанного метода у пациентов с дорсопатией поясничного отдела позвоночника следует оценить исходное состояния клинических и структурно-функциональных показателей. Наиболее информативными из них являются: степень болевого синдрома, наличие миогенных курковых точек, нарушение конфигурации позвоночника и мобильности позвоночных двигательных сегментов, степень асимметрии околопозвоночных мышц в покое и в напряжении, изменение размеров межпозвонковых дисков и мягкотканых структур позвоночника.
Несмотря на высокую значимость физикальных методов исследования, умение и знание врача применять их на практике, о чем свидетельствуют многие российские и зарубежные издания, во многих случаях обойтись без дополнительных методов исследования просто не представляется возможным. Сравнительно недавно появилась инновационная методика исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника — МР-томография с вертикализацией[1,7].
Взаимосвязь поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения обеспечивает поддержку корпуса тела и распределение веса через таз на нижние конечности. Так, во время касания пятки о поверхность при движении и опоре на стопу передаются силы противодействия опоры. Изменение баланса этих сил со временем приводит к изолированным или сочетанным повреждениям структур позвоночника.
При осмотре пациента стоит обратить внимание на его поведение, комфортно ли ему сохранять сидячее положение тела длительное время или необходимо постоянно двигаться. Стоит отметить, как в положении сидя пациент держит корпус тела, прямо или отклоняет в сторону, занимая вынужденное положение. Особое внимание стоит обратить на выраженность люмбалгий при изменении положения тела. Возможно, это связано с нарушениями функции крестцово-подвздошного сочленения, иррадиацией болей в поясничную область, а также алгией в области седалищного бугра при бурсите.
Наблюдая за пациентом, следует оценить осанку, отметить как он распределяет вес между правой и левой ногой, может ли держать спину прямо. Стоит рассмотреть позвоночный столб в целом, есть ли увеличение физиологических изгибов или сглаживание кифозов и лордозов. Особое значение имеет походка пациента, а также форма и возможные изменения в крупных суставах (тазобедренный, коленный, формы стоп). Стоит отметить необходимость пациента в средствах опоры, таких как костыли, трости.
При опросе пациента нужно выяснить причины возникновения люмбалгий, связаны ли они с имеющейся в анамнезе травмой или боль возникла внезапно. При опросе женщины выяснить гинекологический анамнез. Беременность и менструальный цикл действуют на силу связочного аппарата, увеличивая чувствительность к травматическим воздействиям.
Необходимо выяснить характер болевого синдрома, является ли люмбалгия постоянной или кратковременной, изменятся ли при изменении положения тела, усиливается ли при кашле, возникает ли дискомфорт при поднятии тяжелых предметов. Нарастание боли при повышении внутрибрюшного давления может быть связано с объемным образованием, например, грыжа межпозвонкового диска или гемангиома.
Дискомфорт в поясничной области может быть связан со статическим положением тела или определенными движениями, связанными с профессией, домашней деятельностью, спортом или увлечениями. Необходимо выяснить у пациента о возможных сменах двигательной активности необычной для него. Следует выяснить характер, локализацию, продолжительность и интенсивность болей, а также время их возникновения в течение дня и ночи.
Пальпацию поясничного-крестцового отдела следует проводить в положении пациента стоя, что даст возможность выяснить влияние нижних конечностей на корпус тела в опорном положении. Начинать с костных структур, затем переходить к мягким тканям. При невозможности пациента стоять, посадить на кушетку спиной к врачу. При осмотре выявить участки локальной отечности, изменения цвета кожных покровов и области гиперемии. Также оценить ориентацию и контуры костей, объем и симметричность мышц и кожных складок. При пальпации необходимо применять легкое усилие.
Мышцы живота крайне важны для профилактики дорсопатий поясничного отдела позвоночника и поддержки корпуса тела. При пальпации следует обратить внимание на силу сокращения и асимметрию данной группы мышц.
Основной мышцей сгибающей корпус тела является прямая мышца живота. Вспомогательную функцию выполняют наружные и внутренние косые мышцы живота.
Проводя тест на сопротивление, следует положить пациента на кушетку на спину, и попросить скрестить руки и положить их на грудь так, чтобы ладони обхватывали дельтовидные мышцы. Просим пациента приподняться с кушетки, удерживая нижние. В момент проведения теста необходимо определить смещение пупка в сторону головы или книзу. Движение вверх будет свидетельствовать о более сильном сокращении верхних отделов мышцы, а движение в каудальном направлении, наоборот, о более сильном сокращении нижнего отдела.
Пальпируя мышцы живота необходимо помнить о диагностике пупочных грыж, а также грыж белой линии живота. У женщин следует проверить наличие диастаза и определить его степень.
Чтобы провести тест на диастаз пациента положить на спину, при этом ноги согнуты в коленных суставах, а стопы опираются на пол. Кончики пальцев врача находятся на средней линии живота на 3-5 см выше и ниже пупка. Мышцы живота пациента должны быть в расслабленном состоянии во время проведения теста. Пациент приподнимает голову от пола, и если врач чувствует пальцами расхождение прямых мышц живота, то это признак диастаза.
Основной функцией внутренних и наружных косых мышца живота является поворот туловища влево или вправо.
Проводя тест на сопротивление, следует положить пациента на спину и зафиксировать бедра на кушетке, плотно прижимая их руками. Пациент поднимает поочередно левое, затем правое плечо и лопатки так, чтобы локтевые суставы максимально приблизились к противоположным тазобедренным суставам. Гипотонус ротаторных мышц корпуса тела может привести к функциональному сколиозу и возникновению люмбалгий.
Антагонистами мышц живота являются мышцы разгибающие корпус тела — мышца выпрямляющая позвоночник. Её тестирование на сопротивление проводят в положение пациента лежа на небольшой полусфере для уменьшения изгиба позвоночника в поясничном отделе с фиксацией таза. Для фиксации таза используется ремень. Руки врача лежат на уровни проекции широчайших мышц спины на уровне 8-12 грудных позвонков. Пациент поднимает грудную клетку, преодолевая сопротивление рук врача. Шея остается в прямой проекции. Снижение тонуса разгибателей спины приводит к снижению межпозвонковых промежутков поясничного лордоза и грудному гиперкифозу. Односторонний гипотонус вызывает сколиоз.
Предложенная методика диагностики дорсопатий поясничного отдела позвоночника позволяет в кратчайшие сроки поставить правильный диагноз и назначить лечение не прибегая к дополнительным методам исследования.
Список литературы
- Золотухина С.Ю. Комплексное лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника: автореферат диссертации к.м.н.: / С.Ю. Золотухина. – Самара.: ОрГМУ, 2010. С.102
- Манвелов Л.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение) // Русский медицинский журнал. Неврология, психиатрия. 2009. Т. 17. № 20. С. 1290–1294.
- ПавленкоС.С. О необходимости стандартизации оказания медицинской помощи больным с поясничными болями Текст. / С.С. Павленко // Боль. 2009.- № 1(22). С. 22-25.
- Сурская Е.В. Современные аспекты лечения дорсопатии // Русский медицинский журнал. Т. 17. № 20. С. 1312.
- Тюрников В.М. Остеохондроз пояснично–крестцового отдела позвоночника: диагностика, клиника и лечение дорсопатии // Русский медицинский журнал. №24. С. 1797
- ЭрдесШ.Ф. Медико-социальное значение патологии суставов и позвоночника среди взрослого населения РФ Текст. /Ш.Ф.Эрдес, Е.А. Галушко// Боль. 2009. — № 3(24). — С. 19-20.
- Carlos Sforsini, Jaime A. Wikinski. Anatomical review of the lumbosacral plexus and nerves of the lower extremity// Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2006) 10, 138-144
- Jeffrey Gross,Joseph Fetto, Elaine Rosen. Musculoskeletal Examination, 3rd Edition (2011) 472 pages, Wiley-Blackwell[schema type=»book» name=»ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ДОРСОПАТИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНИЧНИКА» description=»В статье проанализированы особенности клинических проявлений, и структурно-функцио¬нальных изменений в позвоночно-двигательных сегментах, а также устранение факторов риска у пациентов с дорсопатией поясничного отдела позвоночника, а также изложена последовательность диагностических мероприятий по выявлению дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника.» author=»Бобунов Д.Н., Попов А.Б., Попова Д.Б., Барабаш И.С.» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-01-13″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.12.16_33(2)» ebook=»yes» ]