Осложнения течения беременности, пути коррекции, распространенность субклинического гипотиреоза у беременных женщин, в условиях Заполярья

Беременность является наиболее мощным фактором, потенциирующим влияние йода на организм матери и плода, и пусковым фактором йодного «обкрадывания», приводящего к состоянию относительного дефицита йода. [3].

Современная лабораторная диагностика субклинического гипотиреоза основана на определении уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина. Для субклинического гипотиреоза характерно повышение уровня тиреотропного гормона при нормальном уровне тиреоидных гормонов.Распространенность в общей популяции варьирует от 2 до 10%, прогрессивно увеличиваясь с возрастом [4,5,6,17], заболеваемость среди беременных составляет 2–3%[7,8,10,16]. Субклинический гипотиреоз может сочетаться с увеличением риска возникновения ретроплацентарной гематомы, а также преждевременных родов и респираторного дистресс-синдрома новорожденных [10].

Основными процессами, которые лежат в основе развития субклинического гипотиреоза, являются либо разрушение ткани щитовидной железы со снижением ее функциональной активности, либо нарушение синтеза тиреоидных гормонов, либо медикаментозные или токсические воздействия на щитовидную железу. Важным фактором, который может привести к развитию субклинического гипотиреоза, следует считать дефицит йода в потребляемой пище и воде. Данный факт актуален в эндемичных районах.

Наличие субклинического гипотиреоза, как и манифестного, может иметь необратимые последствия для развития плода и функций его мозга. В эмбриональном периоде развития, тиреоидные гормоны обеспечивают процессы нейрогенеза, миграции нейроцитов, дифференцировку улитки, т.е. формируется слух и те церебральные структуры, которые отвечают за моторные функции человека. Известно, что во внутриутробном и раннем неонатальном периоде тиреоидные гормоны стимулируют пролиферацию, дифференцировку, миграцию нейронов и глиальных клеток, повышают синтез нейротрофинов и влияют на экспрессию их рецепторов [13], изменяют метаболизм и скорость кругооборота различных нейромедиаторов [14].

Менее выраженный дефицит гормонов в этот период приводит к развитию более легких психомоторных нарушений, тугоухости и дизартрии (неврологический субкретинизм). Но даже легкий дефицит тиреоидных гормонов, не вызывая серьезных ментальных нарушений все же может помешать реализации генетического уровня интеллектуальных возможностей ребенка[14,15].

Известно, что в первые 16 недель гестации щитовидная железа плода только формируется, и развитие плода осуществляется под действием тиреоидных гормонов матери. Если при гипотиреозе не восполнять потребность в тиреоидных гормонах, то помимо патологии, связанной с самой беременностью, у ребенка после рождения могут обнаружиться пороки развития и снижение интеллекта. Многочисленные исследования показали, что дети, рожденные от матерей, не прошедших курс лечения от субклинического гипотиреоза, имеют худшие показатели коэффициента интеллекта, выживаемости, более низкую оценку состояния новорожденного по шкале Апгар по сравнению с детьми, матери которых получали адекватную дозу L-тироксина [2,4,7,8].

Нами проводилось обследование женщин, вставших на учет по беременности в ГБУЗ ЯНАО Лабытнангская городская больница. При постановке на учет в сроке до 12 недель проводилось исследование функции щитовидной железы. Определялись гормоны: тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин (Т4), антитела к тиреоидпероксидазеТПО, проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. Всего обследовано 37 женщин в возрасте от 18 до 37 лет, среди которыхпервобеременныхженщин было 10 пациенток (27%), повторнобеременных- 27 (73,0%). Повышение уровня ТТГ выше 3,5 мЕд/л (нормальные значения 0,2-3,5 мЕд/л) отмечено у 11 (29,7%) беременных. Уровень свободного тироксина у всех обследуемых женщин определялся в пределах нормы(10,3 — 24,45 пМ/л). По результатам лабораторной диагностики у 11 (29,7%) беременных выявлен субклинический гипотиреоз, что значительно превышает данные зарубежных и российских  авторов [7,8,10,16].

При исследовании щитовидной железы беременных ультразвуковым сканированием, средний объем ее составил 8,2 см³(р=0.05).

Всем беременным проводилась йодпрофилактика, при этом средняя доза йода (препарат калия йодид — йодомарин) составила 340 мг (М+S=67,42).  Минимальная доза составляла 250 мкг в сутки, максимальная-400 мкг.

Пациенткам, с выявленным субклиническим гипотиреозом проводилась заместительная гормонотерапия L-тироксином в дозе 50 мкг в сутки (препарат L-тироксин).

В группе беременных с субклиническим гипотиреозом течение беременности имело осложнённый характер у всех пациенток. Самыми частыми осложнениями были хроническая железодефицитная анемия легкойи средней степени тяжести (61,4%), отеки, вызванные  беременностью (36,7%), угроза прерывания (29,4%), инфекции мочевыводящих путей (14,8%).

При этом значения уровня ТТГ, к которым  стремились при назначении терапии, строго соответствовали референсному диапазону(для уровня тиреотропного гормона в I триместре беременности — 2,5 мЕд/л).

Согласно Международным клиническим рекомендациям (2007 г.),беременным следует поддерживать низко нормальный уровень тиреотропного гормона на фоне заместительной терапии уже имеющегося гипотиреоза. Тем не менее, косвенно это оказалось равносильно рекомендации о начале заместительной терапии у носительниц антител к тиреоидпероксидазе при уровне тиреотропного гормона, превышающем 2,5 мЕд/л. Доказательную базу для этих рекомендаций можно считать недостаточной в эндемичных районах, в то же время они уже широко внедрены в клиническую практику [11].

Тактика в отношении заместительной гормонотерапии в настоящее время остается спорной. Нет единых подходов к лечению беременных с субклиническим гипотиреозом. По данным разных авторов рекомендации по ведению беременных с субклиническим гипотиреозом разнятся. По данным Американской ассоциации эндокринологов возможна выжидательная тактика, с контролем тиреотропного гормона и тироксина каждые 4 недели,  в сроке до 16-20 недель  беременности и хотя бы один раз между 26  и 32 неделями [1]. В то же время такой подход не изучался в проспективных исследованиях.

Эффективность заместительной гормонотерапии в плане предотвращения неблагоприятных последствий для матери и для плода при субклиническом гипотиреозе не доказана, но в связи с тем, что потенциальная эффективность превышает риск, большинство экспертов рекомендуют в этой ситуации заместительную терапию L-тироксином [1,10,11,17].

Таким образом, вопрос о целесообразности проведения заместительной гормотерапии при субклиническом гипотиреозе у беременных не вызывает сомнений, в то же время отсутствие четких клинических рекомендаций в отношении дозировки, степени компенсации функции щитовидной железы, а также частоты контроля эффективности лечения, требует дальнейшего изучения, особенно в эндемичных районах.

Учитывая распространенность субклинического гипотиреоза в Ямало-Ненецком автономном округе, показатели распространенности субклинического гипотиреоза в десятки раз выше, чем в целом по стране, целесообразно проведение детального исследования функции щитовидной железы всем беременным женщинам, проживающим в условиях Крайнего Севера, проведение адекватной коррекции выявленных нарушений.

Литература:

1. 1.Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде (по материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации) /под редакцией В.В. Фадеева/ -2014.
2. А.В. Древаль Заболевания щитовидной железы и беременность./ Т.П. Шестакова, О.А.Нечаева //- ОАО «Издательство «Медицина»- М-. 2007
3. 3.И.В. Друг Заболевания щитовидной железы в практике врача первичного звена /Под редакцией Г.И.Нечаевой // учеб. пособие –Омск- 2008- С.68
4. 4.Н. Ю. Свириденко Субклинический гипотиреоз / Н. А. Косьянова // Лечащий врач -.2008- №4-С.77
5. Н.В. Карлович Гипотиреоз: современные представления о коррекции и мониторинге / Т.В. Мохорт // Медицинские новости 2004 №11 С.87-89
6. П.Камачо Доказательная эндокринология /Х.Хариба, Г.Сайзмора / Пер. с англ. под редакцией Г.А.Мельниченко, Л.Я.Рожинской // 2-е изд. М: ГЭОТАР-Медиа-2009- С.114-116.
7. Е.С.Малютина Особенности течения беременности у женщин с гипотиреоидным состоянием / Т.В. Павлова, В.А.Петрухин // Фундаментальные исследования -2011- №5- С.99-103
8. З.С.Ходжаева Заболевания щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста /под. редакцией Г.Т.Сухих// –М.ГЭОТАР — Медиа — 2013 – 80 с.
9. А.В. Подзолков Гипотиреоз, субклинический гипотиреоз, высоконормальный уровень ТТГ / В.В. Фадеев // Клиническая и экспериментальная тиреоидология — 2009- том 5 — №2- С. 4-16
10. В.В. Фадеев По материалам рекомендаций французского национального управления здравоохранения по субклиническому гипотиреозу// Клиническая и экспериментальная тиреоидология- 2008- том 4- №4 С.11-15
11.  11.В.В. ФадеевГипотиреоз и изолированная гипотироксинемия во время беременности /С.В. Лесникова  // Клиническая и экспериментальная тиреоидология  — 2011- том 7- №1 — С.6-18
12. 12.B.В Фадеев Патология щитовидной железы и беременность / C. Перминова Т. Назаренко//Врач – 2008 — №5 — С. 11-16
13. В.В. Фадеев По материалам клинических рекомендация по субклиническому гипотиреозу Европейской Тиреоидной Ассоциации. 2013 // Клиническаяиэкспериментальнаятиреоидология – 2013 — том 9 — №4 — С.10-14.
14. Assessment of thyroid function during pregnancy: first-trimester (weeks 9-13) reference intervals derived from Western Australian women / Rhonda M.G. [et al.] // MJ.A. — 2008. — V. 189., № 5. — P. 250-253
15. Ambrogini P., Cuppini R., Ferri P. et al. Thyroid hormones affect neurogenesis in the dentate gyrus of adult rat // Neuroendocrinology. — 2005. — Vol. 81, N 4. — P. 244–253.
16. Danilo Q., Gloger S., Valdivieso S. et al. Mood disorders, psychopharmacology and thyroid hormones // Rev. Med. Chil. — 2004. — Vol. 132, N 11. — P. 1413–1424
17. 17.Simon Pearce, Salman Razvi: Subclinical Hypothyroidism// Thyroid international -2012-01-Р.3-9
18. 18.Pearce E.N., Lazarus J.H., Smyth P.P. et al. Perchlorate and thiocyanate exposure and thyroid function in first trimester pregnant women // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. V. 95. P. 3207–3215.[schema type=»book» name=»Осложнения течения беременности, пути коррекции, распространенность субклинического гипотиреоза у беременных женщин, в условиях Заполярья» description=»Цель исследования: выявить распространенность субклинического гипотиреоза у беременных, проживающих в неблагоприятных условиях Крайнего Севера, особенности течения беременности при субклиническом гипотиреозе, пути коррекции, выявленных нарушений.» author=»КоваленкоМарина Александровна, Кравченко Елена Николаевна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-04-03″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.04.2015_04(13)» ebook=»yes» ]