Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) становится на сегодняшний день предпочтительным методом оценки коронарного русла. Врачами разных направлений отмечается заинтересованность уже в изучении более мелких ветвей коронарных артерий, что на сегодняшний день стало технически возможным. Наибольший интерес отмечается к артериям проводящей системы сердца, а именно артерии синусового узла и артерии атриовентрикулярного узла. Перечисленные артерии могут являться «ключом» к определению расположения узлов проводящей системы.
Цель: В связи с этим целью нашего исследования было определение артерии синусового узла с помощью возможностей МСКТ.
Задачи: Для достижения поставленной цели проведен ретроспективный анализ КТ-исследований коронарных артерий 84 пациентов с ишемической болезнью сердца (44 мужчины и 40 женщины) без нарушений сердечного ритма и гемодинамически значимых стенозов, обследованных в НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Средний возраст составил 53±10,4 года, средний вес 86,±12,93кг и средний рост 171,73±7,69см.
МСКТ коронарных артерий было выполнено на двух компьютерных томографах: 128-срезовом МСКТ «SOMATOM Definition AS+» (Siemens) и 256-срезовом Brilliance ICT (Philips). Протокол сканирования включал сканирование в артериальную фазу с ретроспективной ЭКГ-синхронизацией и толщиной реконструируемых срезов от 0,6мм до 3мм. Также внутривенно вводилось контрастное вещество «Омнипак 350» в дозе 2мл/кг со скоростью введения 5мл/с c помощью автоматического инжектора Ulrich. Постпроцессорная обработка проведена с построением мультипланарных и 3D-реконструкций.
Для статистического анализа данных, определения взаимосвязи между типом кровоснабжения сердца и типом кровоснабжения синусового узла использовался коэффициент корреляции Спирмена.
Результаты: Во всех случаях качество исследования было хорошим и отличным. Коронарные артерии прослеживались на всем протяжении, дистальные ветви коронарных артерий визуализировались в большинстве случаев. Так артерия синусового узла (АСУ) визуализировалась у 82% пациентов.
В каждом случае артерия была представлена одной крупной ветвью. В большинстве случаев (в 75%) АСУ отходила от правой коронарной артерии (ПКА), в остальных (25%) — от огибающей ветви левой коронарной артерии (ЛКА). Достоверной взаимосвязи между типом кровоснабжения сердца и типом кровоснабжения синусового узла не было (r = 0,06).
При обработке результатов для удобства описания анатомии артерии СУ, мы выделили традиционно три сегмента: проксимальный, средней трети и дистальный. Немного более чем у половины пациентов артерию синусового узла удалось проследить на всем протяжении, независимо от типа отхождения данной артерии. АСУ была прекрасно визуализирована в стандартных аксиальных срезах, и для наглядности была представлена в мультипланарной и трехмерной реконструкциях.
Отмечались различные варианты анатомии АСУ, она могла начинаться как вблизи места отхождения правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии, так и на расстоянии (рис. 1).
Рисунок 1. МСКТ коронарных артерий, 3D-реконструкция: А. Отхождение АСУ вблизи места отхождения правой коронарной артерии. Б. Отхождение АСУ отдаленно от места отхождения правой коронарной артерии. Красная стрелка –АСУ.
В некоторых случаях удалось визуализировать не только артерию на всем протяжении, но и место деления, так называемое место рассеивания – область, соответствующую анатомическому расположению синусового узла.
У 32% пациентов нам не удалось проследить дистальный сегмент АСУ. Можно также отметить случаи S-извитого хода АСУ, отходящей от огибающей ветви левой коронарной артерии (рис. 2).
Рисунок 2: МСКТ коронарных артерий, 3D-реконструкция: S-извитость АСУ, отходящей от ОВ ЛКА. Красная стрелка – АСУ.
И всего в 16% случаев АСУ, независимо от типа отхождения АСУ (как от ПКА, так и от ЛКА), можно было выделить только в одном проксимальном сегменте, что позволило оценить только исток артерии.
Обсуждения: Нами был проведен ретроспективный анализ исследований коронарных артерий, выполненных на 128-срезовом и 256-срезовом мультиспиральных компьютерных томографах. Проведенная работа показывает, что используя даже стандартный протокол мультиспиральной компьютерной ангиографии коронарных артерий (МСКТ-АГ) возможно оценить анатомию артерии синусового узла.
Возможно, при сканировании в позднюю артериальную фазу, незначительно изменяя протокол стандартного исследования МСКТ-АГ, можно будет улучшить качество визуализации данной артерии. Cezlan T. et al. в своей исследовательской работе подтверждают возможность оценки анатомии артерий синусового и атриовентрикулярного узлов с помощью 64-срезового КТ [2].
Маркером синусового узла при исследовании МСКТ-АГ может быть его артерия, артерия малого калибра, в большинстве случаев представленная единственной крупной ветвью [1]. В нашем исследовании артерия СУ визуализировалась в 83% случаях, и во всех случаях была представлена одной крупной артерией. Yong Sub Song et al. приводят в своем исследовании схожие данные анатомии артерии СУ. В большинстве случаев артерия представлена одной крупной ветвью, однако в их исследовании в 3,6 per cent случаев артерия СУ была представлена двумя крупными артериями.
В 25 % случаев АСУ отходила от огибающей ветви левой коронарной артерии, и нами были отмечены случаи S-извитого хода артерии. F. Saremi et al. описывают клинические случаи S-извитого хода АСУ, артерии в этих случаях шире и большего диаметра, чем таковые при обычном расположении [5]. Также авторы затрагивают вопрос о дальнейших трудностях хирургических вмешательств в области правого или левого предсердия.
Нам удалось проследить артерию СУ на всем протяжении в половине случаев и в некоторых из них определить место рассеивания данной артерии, анатомически соответствующее области синусового узла. Natalie Chandler et al. описывают в своей работе первую 3D реконструкцию области синусового узла секционных сердец cо специальной предварительной обработкой секционного материала [3].
Знание и понимание анатомического расположение артерии синусового узла перед хирургическими вмешательствами позволит предотвратить случаи перерыва данной артерии. Повреждение артерии синусового узла гипотетически может привести к дисфункции синусового узла. К сожалению, достоверных данных пока не получено. Но в литературных источниках встречаются случаи косвенно указывающие на эту связь. Так например, Ando G. et al. приводят клинический случай острого тромбоза артерии синусового узла и указывают на потенциальный механизм развившейся в последствии слабости синусового узла [4].
Выводы:
- У преобладающего большинства обследуемых (в 75%) артерия синусового узла отходила от ПКА, независимо от типа кровоснабжения сердца.
- В 52% случаев артерия синусового узла прослеживалась на всем протяжении.
- Проведенная работа показывает, что используя даже стандартный протокол МСКТ ангиографии коронарных артерий, возможно оценить анатомию артерии синусового узла.
References:
- Бокерия Л.А., Куликов А.А. Дисфункция синусового узла при немедикаментозном лечении фибриляции предсердий. Анналы аритмологии. 2012; 4: 5-13.
- Cezlan T., Senturk S., Karcaaltincaba, Bilici A. Multidetector CT imaging of arterial supply to sinoatrial and atrioventricular nodes. Surgical and Radiologic Anatomy.
- Chandler N., Aslanidi O., Buckley D., Shin Inada, Birchall S., Atkinson A. et al. Computer Three-Dimensional Anatomical Reconstruction of the Human Sinus Node and a Novel Paranodal Area. Record. 2011; 294:970-9.
- G Ando, A Gaspardone, I Proietti. Acute thrombosis of the sinus node artery. Heart. 2003; 89:e5.
- Saremi F., Channual S., Abolhoda A., Gurudevan S., Narula J., Miliken J. MDCT of the S-shaped Sinoatrial Node Artery. AJR 2008; 190: 1569-1575.[schema type=»book» name=»Компьютерная томография в изучении артерии синусового узла» author=»Л.А. Бокерия, В.Н. Макаренко, Л.А. Юрпольская, М.А. Шляппо» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-06-05″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 30.12.2014_12(09)» ebook=»yes» ]