КОМПЛЕКСНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ

Заболеваемость первичным и метастатическим раком печени, паразитарными заболеваниями значительно увеличилась за последние годы. Это связано, как с ростом онкозаболеваемости, так и с улучшением диагностики и внедрением методов обследования, которые позволяют выявить патологические очаги на ранних стадиях и предварительно оценить их резектабельность  [1]. У больных, перенесших резекцию печени, наиболее значима проблема прогноза, профилактики и лечения послеоперационной печеночной недостаточности. Низкий функциональный резерв оставшейся ткани печени — основной фактор развития печеночной недостаточности.

Развитие медицинских технологий, совершенствование техники выполнения оперативных вмешательств на печени, достижения современной анестезиологии и реаниматологии способствуют значительному снижению летальности после резекций печени [2]. В настоящее время она составляет 3-8%, при расширенных резекциях печени 15-18%. Остается высокой и частота послеоперационных осложнений, которая составляет 30-56% [1].  Большая часть летальных исходов и послеоперационных осложнений наблюдается у пациентов с расширенной гемирезекцией. Вместе с  отсутствием общепринятых протоколов ведения больных в ранние сроки после резекции печени, это предопределяет актуальность проблемы  определения критериев оценки функциональных резервов печени в периоперационном периоде.

Важным сдерживающим фактором для выполнения обширных резекций печени является, нередко, небольшой объем паренхимы остающейся после резекции. Тяжелые формы печеночной недостаточности встречаются после обширных резекций печени в 8,3 — 14,4% случаев [1]. Высокий риск развития острой послеоперационной печеночной недостаточности у больных с циррозом и дистрофическими изменениями паренхимы печени, обусловленный сниженной регенераторной активностью, а также удалением значительной части функционирующей паренхимы побудил к поиску возможностей повышения функциональных резервов печени перед выполнением обширной резекции. За последнее время появилось много работ посвященных изучению, проблем реабилитации печеночных функций у пациентов, перенесших резекцию печени [15].

Благодаря этим исследованиям было установлено, что функциональное состояние культи печени после резекции, зависит от ряда факторов, основными из которых являются исходное состояние паренхимы печени перед операцией и степень ишемического повреждения печени как следствия выключения ее из кровообращения при выполнении операции или других факторов, обусловливающих гипоксию (кровопотеря, артериальная гипотония и т.д.). Именно эти факторы способствуют развитию в послеоперационном периоде самого грозного осложнения — печеночной недостаточности. Несмотря на бурный прогресс в области хирургии печени, проблема реабилитации культи печени после обширных резекций остается нерешенной [5].

Исследование функций печени необходимо для диагностики заболеваний, оценки тяжести поражения печени, определения прогноза заболевания и компенсаторных возможностей функций печени, для осуществления контроля над эффективностью лечения. Оценка функционального резерва печени представляет собой сложную клиническую задачу. При этом методы оценки варьируют от относительно простых классификационных систем до сложных измерений функциональных параметров печени, таких как изучение кровотока в печени и исследовании ее метаболических возможностей.

В клинической практике используется значительное количество показателей, позволяющих оценить функцию печени, которые можно подразделить на поисковые, диагностические и количественные тесты. Поисковые тесты позволяют выявить заболевание печени, диагностические тесты этиологию заболевания, а количественные тесты позволяют определять величину функционального резерва. Установлено, что рутинные исследования функции печени не всегда позволяют оценить регенеративную способность органа после операции [9]. Определение степени печеночной недостаточности, как по клиническим признакам, так и по отдельным лабораторным тестам до сих пор представляет крайне трудную и далеко не решенную проблему [6]

Одной из прогностически эффективных систем, применяемых при хронических заболеваниях печени является система Сhild-Turcotte [Child C.G., Turcotte J.G., 1964]. Построенная на сочетании двух функциональных проб печени средней чувствительности и трех клинических признаков цирроза печени, она выдержала испытание длительной клинической практикой и получила широкое распространение. Однако шкала Child-Pugh, которая до сих пор рассматривалась как краеугольный камень в прогностической оценке пациентов с циррозом печени, не является «идеальной» и имеет свои недостатки. К последним относят субъективность клинических параметров (энцефалопатия, асцит, питательный статус) и ограничение распознавательных способностей [16]. Используемое деление лабораторных параметров на три группы неравномерно и произведено не в результате статистического анализа, а эмпирически, что снижает прогностическую ценность шкалы. Определение баллов качественных параметров зависит от наблюдательности врача, его клинического опыта, и может значительно отличаться у разных врачей. Так как прогностическая ценность отдельных параметров не равнозначна, хотя каждый из них имеет одинаковое значение в баллах от 1 до 3, то нарушается принцип линейности модели. Разная прогностическая ценность и отсутствие линейности (не пропорциональные риски для классов) не дают истинный прогностический результат при сложении баллов.

С 2000 г. широко используемой системой оценки тяжести пациентов с заболеваниями печени стала шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease — модель для конечной стадии заболевания печени), которая была разработана с помощью регрессионного анализа и применена в США в клиниках Мэйо  для прогнозирования выживаемости больных циррозом печени, подвергшихся трансъюгулярному внутрипеченочному шунтированию (TIPSS). По данным авторов чувствительность модели составила 77%, специфичность — 79%, позитивный прогностический уровень — 63%, негативный — 88%. P.Kamath и cоавт. (2001 г.) показали, что при количестве баллов по шкале MELD менее 20 трехмесячная летальность составила 27%, а при более 20 баллов — 76% [7]. В настоящее время количество баллов по шкале MELD является приоритетным при определении неотложности трансплантации печени в США. Однако по данным голландских исследователей чувствительность модели составляет 43%, положительный прогностический уровень 38%, отрицательный — 85% [12].

В работах ряда авторов показано, что шкалы МЕLD и Child-Pugh непригодны для количественной оценки массы функционирующей паренхимы печени [13].

Для решения данной задачи были предложены тесты количественной оценки функции печени, которые основаны на оценке клиренса различных экзогенных субстанций [4]: аминопириновый дыхательный тест [4],  тест элиминации галактозы [3], фенилаланиновый дыхательный тест [8], тест элиминации сорбитола [11], тест на метаболизм лидокаина, клиренс-тест с индоцианином зеленым [17].

Динамические клиренс-тесты обеспечивают прямое измерение действительного, реального функционального состояния печени и позволяют оценить степень гепатоцеллюлярной недостаточности на момент исследования.

Одним из наиболее перспективных признан клиренс-тест с индоциановым зеленым. Водорастворимый инертный трикарбоцианин (ИЦЗ) вводится внутривенно и связывается с альбумином плазмы, затем он избирательно захватывается гепатоцитами за счет обладания высоким печеночным клиренсом с кинетикой 70–90%. Выводится ИЦЗ в неизмененном виде через желчевыводящие пути АТФ-зависимой транспортной системой. Он не подвергается биотрансформации или внепеченочному метаболизму, также как и почечной экскреции и энтеропеченочной рециркуляции. Анафилактические реакции наблюдаются редко.

Таким образом, экскреция ИЦЗ в желчь отражает печеночную экскреторную функцию и печеночный энергетический статус. Доказано, что редукция элиминации ИЦЗ при циррозе происходит главным образом вследствие уменьшения печеночного поглощения и в меньшей степени – в связи с увеличением вымывания красителя из печени в плазму, т.е. клиренс. ИЦЗ более характеризует снижение печеночной функции, чем уменьшение печеночного кровотока. Благодаря этим отличительным способностям ИЦЗ-тест может успешно применяться для оценки функции печени у доноров и реципиентов печени, больных с хронической печеночной недостаточностью в качестве прогностического фактора у этой категории пациентов, мониторирования печеночной дисфункции или восстановления функции печени.

Для оценки функционального печеночного резерва корейские исследователи определяющими параметрами считают результаты рутинных биохимических тестов, допплеровскую ультрасонографию, КТ-волюметрию и уровень ретенции индоцианина зеленого на 15 минуте. На основании проведенного исследования, сделаны выводы о возможности безопасной резекции 75% паренхимы печени. Эта граница может быть на уровне 65%, за исключением пациентов с уровнем ретенции индоцианина зеленого более чем 15%, наличия выраженного стеатоза и возраста пациента более 70 лет. У пациентов с цирротически измененной печенью граница возможной резекции определена на уровне 40% остаточной паренхимы, при условии компенсированных показателей функциональных резервов. [10]

В современных исследованиях показана корреляция скорости элиминации индоцианина с классами по Child, уровнем сывороточного альбумина, билирубина, индексом гистологической активности [14]. Тем не менее в ряде работ представлены и противоположные точки зрения. В исследовании S. Mukherjee и соавт. установлено, что клиренс-тест с ИЦЗ не является объективным аналитическим тестом, несмотря на то что корреляция между критериями Чайлда – Пью и элиминацией красителя была достоверной (r=-0,52, р=0,001). [14]  Однако в этой работе подавляющее большинство отобранных для анализа пациентов (80%) имели компенсированную стадию заболевания и, следовательно, полученные результаты не могут быть соотнесены с более тяжелым поражением печени.

В  заключение можно резюмировать, что проведение дооперационной оценки функционального состояния печени перед выполнением обширных резекций является необходимым условием их выполнения, так как низкий функциональный резерв создает реальную основу для развития в ближайшем послеоперационном периоде тяжелых форм острой послеоперационной печеночной недостаточности. Исследование функциональных резервов печени ввиду многогранности функций органа является сложной задачей, решение которой возможно только на основе комплексного подхода. Классификационная система Child — Pugh является наиболее известной и распространенной методикой количественной оценки степени печеночной недостаточности. Однако, ее нельзя признать полной и корректной. Так, уровень концентрации билирубина может зависеть не только от функционального состояния печени, но и от наличия механической желтухи; на уровень протромбина оказывает влияние нарушение всасывания в кишечнике витамина К; оценка степени энцефалопатии может быть субъективной. В целом же, эта методика является ориентировочной и позволяет выявить и исключить из числа кандидатов на резекцию печени больных с запущенным циррозом.

Таким образом, несмотря на многообразие существующих методов оценки функциональных резервов печени, решения о возможности выполнения резекций печени принимаются в достаточной степени на основе ориентировочных данных, а задача прогнозирования острой послеоперационной печеночной недостаточности до сих пор является актуальной.

Список литературы:

1. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З.. Операции на печени: Рук. для хирургов.- М.: Миклош, 2003г.-153с.
2. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. // М.: Практическая медицина, 2005 – 312 с.
3. Garello E., Battista S., Bar F. et al. Evaluation of hepatic function in liver cirrhosis: clinical utility of galactose elimination capacity, hepatic clearance of D-sorbitol, and laboratory investigations. //Dig Dis Sci 1999;44: P.782–8.
4. Giannini E.G., Fasoli A., Borro P. et al. 13C-galactose breath test and 13C-aminopyrine breath test for the study of liver function in chronic liver disease. //Clin Gastroenterol.Hepatol.2005;3: P.279–85.
5. Guglielmi A, Ruzzenente A, Conci S, Valdegamberi A, Iacono C. How much remnant is enough in liver resection? //Dig Surg. 2012;29(1): P.6-17.
6. Hashimoto M., Watanabe G. Hepatic parenchymal cell volume and the indocyanine green tolerance test. //J Surg Res 2000;92: P.222–7.
7. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL, D’Amico G, Dickson ER, Kim WR. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. //Hepatology. 2001 Feb;33(2): P.464-70.
8. Kobayashi T., Kubota K., Imamura H. et al. Hepatic phenylalanine metabolism measured by the [13C] phenylalanine breath test. // Eur J Clin Invest 2001;31: P.356–61.
9. Lalazar G, Adar T, Ilan Y. Point-of-care continuous (13) C-methacetin breath test improves decision making in acute liver disease: results of a pilot clinical trial. //World J Gastroenterol. 2009 Feb 28;15(8): P.966-72.
10. Lee SG, Hwang S. How I do it: assessment of hepatic functional reserve for indication of hepatic resection. // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005;12(1): P.38-43.
11. Li Y.M., Lv F., Xu X. Evaluation of liver functional reserve by combining D-sorbitol clearance rate and CT measured liver volume. //World J Gastroenterol 2003;9: P. 2092–5.
12. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, Peine CJ, Rank J, ter Borg PC. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. //Hepatology. 2000 Apr;31(4): P.864-71.
13. Mеrkel C, Bolognesi M, Bellon S  et  al . Aminopyrine breath  test  in  the  prognostic  evaluation  of patients with cirrhosis.//Gut1992;v-33; P.836-842.
14. Mukherjee S., Rogers M.A., Buniak B. Comparison of indocyanine green clearance with Child’s-Pugh score and hepatic histology: a multivariate analysis. // Hepatogastroenterology 2006;53: P.1203.
15. Mullin EJ, Metcalfe MS, Maddern GJ. How much liver resection is too much? //Am J Surg. 2005;190(1):87-97.
16. Oellerich M., Burdelski M., Lautz H.U. et al. Assessment of pretransplant prognosis in patients with cirrhosis. // Transplantation 1991;51: P.801–6.
17. Oellerich M., Raude E., Burdelski M., Schulz M., Schmidt FW. Monoethylglycinexylidide formation kinetics: A novel approach to assessment of liver function. // J Clin Chem Clin Biochem 1987; 25: P.845-853.[schema type=»book» name=»КОМПЛЕКСНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ » author=»Краснов Аркадий Олегович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-06-05″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 30.12.2014_12(09)» ebook=»yes» ]