Введение:
Ключевым фактором в развитии современной анестезиологии и хирургии является безопасный выход при их реализации.
Анестетики, сложные хирургические процедуры и предоперационное состояние пациентов могут увеличить операционный риск. [12, с.427-434]
Известно, что оперативная травма вызвает целый ряд нейро-эндокринных изменений, которые оказывают существенное влияние на гомеостаз в организме человека.
Благодаря многочисленным исследованиям, проведенных в последние годы, неоспоримым образом была доказана связь между стрессом и оперативными изменениями в жизненно важных показателях в ходе анестезии.
Из-за более минимальной травматичности все более чаще стали использоваться не только широко используемые в настоящее время лапароскопические техники, но и роботизированные такие.
Особенности, связанные с этим типом хирургии и типичное применение СО2 в брюшной полости, чтобы создать «рабочее пространство» был поднят ряд вопросов о «гормоне стресса» и нейроэндокринной реакции при их исполнении.
Хирургические факторы, которые влияют на реакцию на стресс во время операции являются: продолжительность конвенциональной операции, потеря крови и соответственно, переливание крови. [16, с.75-80],[1, с. 803-9],[14, с.60-6]
Лапароскопия включает в себя классический ответ на стресс через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. [2, с.266-9]
Уровни АКТГ, кортизола, инсулина и глюкагона повышаются при этом типе операции.
Ортега и колл. (1996) принимают, что мини-инвазивные операции так же, «стрессовы» для организма, как и обычные операции. [18, с. 249-56]
Многочисленные исследования показывают повышенние в плазме сосудосуживающих гормонов во время пневмоперитонеума. Гормональные изменения включают антидиуретический гормон (вазопрессин), [11, с. 343-347],[9, с. 1389-1396],[19, с. 264-266],[21, с. 1543-1548], альдостерон [17, с. 640-644], ренин [9, с.1389-1396],[10, с. 1532-1536],[11, с.343-347],[17, с. 640-644] , АКТГ [18, с.249-56],[6], кортизол[11, с. 343-347] , [7, с.600-604] , [9, с. 1389-1396] и норадреналин. [18, с.249-56],[10, с.1532-1536],[5, ]
По мнению большинства авторов минимально-инвазивные хирургические методы вызывают ослабление метаболистическо- эндокринных, иммунологических и воспалительных реакций. [13, с. 127-31],[3, с. 37-40]
Исходя из этого, другие авторы считают, что этот вид хирургического подхода обеспечивает лучший клинический исход для пациента через более слабо въраженную послеоперационную боль, более быстрое восстановление и меньший срок госпитализации по сравнению с традиционной хирургии. [3, с. 37-40],[8, с. 232-240]
Независимо от метода операции (минимально инвазивный или обычный), в соответствии с Glaser и др. (1995), наблюдаются значительные гормональные изменения, связанные со значительным увеличением кортизола в плазме и АКТГ. Эти изменения выражены наиболее ярко в течение интраоперационного периода и в первые часы после операции. [6, с. 372-80]
По словам Crema и колл. (1996). это ожидаемый ответ на хирургический стресс.
Допускается, что более высокие уровни кортизола в крови после минимально инвазивных операций по сравнению с обычными обусловлено пневмоперитонеумом. [15, с. 81-5] , [20, с. 907-10]
Цель: Проследить интра- и послеоперационные изменения уровня кортизола и АКТГ в сыворотке крови и связанные с ними гемодинамические изменения у пациенток, которые были оперированны роботизированными и обычными (конвенциональнными) гинекологическими операциями с общей интубационно-ингаляционной анестезией.
Материалы и методы:
Проспективное исследование 22 пациенток с диагностированным раком шейки матки и раком эндометрия, класс ASA I-III, оперированных под общей ингаляционной анестезии с интубацией трахеи и с помощью двух хирургических методов: роботизированные (11 больных) и обычные (открытые) -11 пациенток. Критерии исключения включенных пациенток были пациентки с рецидивирующим заболеванием рака и пациенток с эндокринологической сопутствующей патологией.
В конвенциональной группе взяли венозную кровь для исследования кортизола и АКТГ после «входа» в брюшную полость, а также при роботизированной после инсуффляции СО2. Второй образец крови в обеих группах был исследован в тот же день в отделении реанимации между 16-18ch. (Во время физиологического пика в синтезе кортизола).
Самый низкий процент обследованных пациентов был у лиц в возрасте 20 лет. и 29лет, а самый высокий, в возрастной группе от 40-49лет.
Резултат:
Обеи группы пациенток бъли статистически однороднъми по показателям возраста, роста, веса, ИМТ и диагнозы. (Таблица 1) (таблица 2).
Таблица 1.
Сравнительный анализ пациенток в обеих исследуемых группах с точки зрения показателей возраста, роста, веса и ИМТ.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 2.
Сравнительный анализ пациенток в обеих группах по диагнозу
| Диагноз | Роботизиранные операции (n=11) | Конвенционалные операции (n=11) |
р |
||
| n | % | n | % | ||
| Карцинома шейки матки | 5 | 45,5 | 8 | 72,7 | 0,387 |
| Карцинома тела матки | 6 | 54,5 | 3 | 27,3 | 0,387 |
Премедикация у всех выполненна с помощью 10 мг гидрохлорида морфина и 2 мг мидазолама введенных внутривенно. Для воведения использовался анестетик- пропофол (2 мг / кг) + Lysthenon (1мг / кг). Поддержание анестезии осуществлялся с Isoflurane + фентанил + Ардуан.
Интраоперационно у всех пациенток наблюдали ЭКГ, пульсоксиметрию, измеряли неинвазивно артериальное давление и капнографию.
Отчитывались систолическое, диастолическое давления и частоты сердечных сокращений до и после премедикации и после проникновения в брюшную полость (в открытом доступе) , а так же и после инсуффляции СО2 (в роботизированных операциях).
По сопутствующим заболеваниям:
- Самая высокая частота (59%) встречается при гипертензии, следуемая сердечной недостаточностью у 54%;
- Самая маленькая частота при заболеваниях печени — 4,5%.
Таблица 3.
Сравнительный анализ уровней кортизола и AKTГ в сыворотке крови, межгруппово и послеоперационно
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Интраоперативный уровень кортизола в серуме более высок в конвенциональной группе в сравнении с группой пациенток с роботизированной оперативной интервенцией, тогда как в послеоперационном периоде наблюдается обратный тип зависимости.По отношению АКТГ интра- и послеоперационный его уровень более высок в роботизированной групе нежели в конвенциональной. (Табл. 3)
Таблица 4.
Коэффициенты корреляции между сообщенными изменениями в исследуемых гормонах и гемодинамических параметров
|
- У пациенток с артериальной гипертензией установилось статистически значимое повышение среднего показателя AKTГ (таблица 5).;
- Тот же показатель является граничной сигнификантностью (р <0,1) выше среднего значения у имеющих сердечную недостаточность (табл. 6).
Таблица 5.
Сравнительный анализ изменений в уровнях гормона кортизола, AKTГ у пациентов с артериальной гипертензией и без ней
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 6.
Сравнительный анализ изменений уровня гормона кортизола, AKTГ у пациентов с и без сердечной недостаточностью
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Результаты таблиц 7 и 8 показывают, что:
- Там не существует значимой связи между отчитаными гемодинамическими и гормональными изменениями (за исключением Сис.Арт.Д.) с показателями диагнозов, возрастом и ИМТ;
- Только изменения в Сис.Арт.Д. коррелируется пропорционально и выражается по силе с возрастом и ИМТ (табл. 8).
Таблица 7.
Сравнительный анализ изменений уровня гормона кортизола, AKTH пациентов в обоих диагнозах
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 8.
Коэффициенты корреляции между сообщенными изменениями в исследуемых гормонах, гемодинамических показателях, возрасте и ИМТ
|
* — p<0,05, ** — p<0,01
Вывод:
Хирургическая травма, независимо от ее миниинвазивности вызывает ряд событий, связанных с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Это, в свою очередь, «разблокирует» ряд изменений, касающихся жизнедеятельности пациентов, особенно со сопутствующими заболеваниями (гипертония, сердечная недостаточность и т.д.).
Знание этих изменений и их методов контроля дают возможность снизить неблагоприятные последствия хирургического стресса, что уменьшает осложнения в интра- и послеоперационном периоде.
Список литературы:
- Catena F, Ansaloni L, Maldini Casadei M, et al. Systemic citokine response after emergency and elective surgery for colorectal carcinoma. Int J Colorectal Dis 2009; 24:803-9.
- Cooper GM, Scoggins AM, Ward ID, Murphey D. Laparoscopy. A stressful procedure. Anaesthesia. 1982; 37: 266-9.
- Crema Comparative study if surgical stress determineted by hormone and cytokine plasma levels in open and laparoscopy cholecystectomy. Dig Surg. 1999; 105:37-40.
- Delgado S, Lacy AM, Fillela X. Actual phase response in laparoscopic and open colectomy in colon cancer: Randomized study. Dis colon Rectum 2001; 44:638-46.
- Dunham MC, Hutchinson AE, Kavic MC. Laparoscopic physiologic perturbations: implications for at risk patients.
- Glaser F, Sannwald GA, Burh HJ, Kunz C, Mayer H, Klee F, Herfarth C. General stress response to conventional and laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg. 1995; 221:372-80.
- Hazebroek EJ, de Vos tot Nederveen Cappel, Gommers D et al. Antidiuretic hormone release during laparoscopic donor nephrectomy. Arch Surg. 2002; 137:600-604.
- Jayashree Sood, Kumra V.P.Anaesthesia for laparoscopic surgery. Indian Journal Surgery. Vol. 65, № 3, May-June, 2003, pp. 232-240.
- Joris JL, Chiche JD, Canivet JL, Lacquet NJ, Lagros JJ, Lamy ML. Haemodynamic changes induced by laparoscopy and their endocrine effects of clonidine. J Am Coll Cardiol. 1998; 32:1389-1396.
- Koivusalo AM, Kellokumpu I, Scheinin M, Tikkanen I, Halme L, Lindgren L. Randomized comparison of the neuroendocrine response to laparoscopic cholecystectomy using either conventional or abdominal wall lift techniques. Br J Surg. 1996; 83: 1532-1536.
- Koivusalo AM, Kollukumpu I, Scheinin M, Tikkanen I, Makisalo H, Lindgren L. A comparison of gasless mechanical and conventional carbon dioxide pneumoperitoneum methods for laparoscopic cholecysrectomy. Anesth Analg. 1998; 42: 343-347.
- Manorama Singh. Stress response and anaesthesia. Altering the peri and postoperative management. Indian J. Anaesth 2003; 47 (6):427-434.
- Mealy K, Gallagher H, Barry M, Lennon F, Traynor O, Kyland J. PPhysiological and metabolic responses to open and laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 1994; 81: 127-31.
- Miki C, Hiro J, Ogima E, Inoue Y, Mohri Y, Kusunoki M. Perioperative allogeneic blood transfusion, the related cytokine response and long-term survival after potentially curative resection of colorectal cancer. Clin Oncol, (R coll Radiol ) 2006; 18:60-6.
- Mr Ksic М, Feheler I, Mir Kovic M. Hormonal and hyperglycemic response in laparoscopic and open cholecystectomy. Magy Seb. 2002; 55 (2): 81-5.
- Norman JG, Fink GW. The effects of epidural anesthesia on the neuroendocrine response to major surgical stress: A randomized prospective trial. Am surg. 1997; 63:75-80.
- O´Leary E, Hubbard K, Tormey W, Cunningham AJ. Laparoscopic cholecystectomy: haemodynamic and neuroendocrine responses after pneumoperitoneum and changes in position. Br J Anaesth. 1996; 76:640-644.
- Ortega AE, Peters JH, Incarbone R, Espada L, Ehran A, Kwan Y, et al. A prospective randomized of the metabolic and stress hormonal responses of laparoscopic and open cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1996: 183:249-56.
- Walder AD, Aitkenhead AR.Role of vasopressin in the haemodinamic response to laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth. 1997; 78:264-266.
- Yoshida T, Kobayashi E, Suminaga Y, Yamauchi H, Kai T, Toyama N, Kiyozaki H, et al. Hormone-citokine response. Pneumoperitomeum vs abdominal wall-lifting in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 1997; 11 (9):907-10.
- Youssef MA, Saleh Al-Mulhim A. Effects of different anaesthetic techniques on antidiuretic hormone secretion during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2007; 21:1543-1548.[schema type=»book» name=»Интра- и послеоперационные изменения в сыворотке крови уровня кортизола и АКТГ в обычной и роботизированной гинекологической хирургии » description=»Ключевым фактором в развитии современной анестезиологии и хирургии является безопасный выход при их реализации. Анестетики, сложные хирургические процедуры и предоперационное состояние пациентов могут увеличить операционный риск. Независимо от метода операции (минимально инвазивное или обычные) наблюдались существенные гормональные изменения, связанные со значительным увеличением кортизола в плазме и АКТГ. Эти изменения выражены наиболее ярко в интраоперационном периоде и в первые часы после операции. Цель: Проследить интра- и послеоперационные изменения уровня кортизола и АКТГ в сыворотке крови и связанные с ними гемодинамические изменения у пациенток, которые были оперированны роботизированными и обычными (конвенциональнными) гинекологическими операциями с общей интубационно-ингаляционной анестезией. Материалы и методы: Проспективное исследование 22 пациенток с диагностированным раком шейки матки и раком эндометрия, класс ASA I-III, оперированных под общей ингаляционной анестезии с интубацией трахеи и с помощью двух хирургических методов: роботизированные (11 больных) и обычные (открытые) -11 пациенток. Результаты: Интраоперативный уровень кортизола в серуме более высок в конвенциональной группе в сравнении с группой пациенток с роботизированной оперативной интервенцией, тогда как в послеоперационном периоде наблюдается обратный тип зависимости.По отношению АКТГ интра- и послеоперационный его уровень более высок в роботизированной групе нежели в конвенциональной. Вывод: Хирургическая травма, независимо от ее миниинвазивности вызывает ряд событий, связанных с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Это, в свою очередь, «разблокирует» ряд изменений, касающихся жизнедеятельности пациентов, особенно со сопутствующими заболеваниями (гипертония, сердечная недостаточность и т.д.).» author=»Цветанова К.Т., Цветкова С.Б., Атанасова М.К., Ивова Д. Б.» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2016-12-23″ edition=»euroasian-science.ru_25-26.03.2016_3(24)» ebook=»yes» ]