Дифференциальная диагностика степени тяжести воспалительных заболеваний органов малого таза по маркерам гемостаза и воспаления.

euroasia

9 лет назад

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — обширная группа заболеваний, характеризующаяся воспалительным поражением половых органов, как в виде одной нозологической формы, так и в любом их сочетании, включая осложненные формы [2].

В настоящее время ВЗОМТ является одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии, что подтверждается неуклонным ростом заболеваемости, «омоложением» групп больных (пик заболеваемости приходится на возраст с 17 до 28 лет) [7] , ухудшением репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста [ 4].

В современном мире течение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) имеет и другие типичные особенности, без учёта которых невозможна своевременная диагностика и успешное лечение данной группы состояний, а именно:- постепенное развитие заболевания, без выраженных клинических проявлений; — часто формирующееся первично хроническое течение;- неспецифичность и многообразие клинической картины;- полимикробный характер поражения [1].

Известно, что несвоевременное и/или неадекватное лечение, поздняя диагностика воспалительных заболеваний половых органов приводит не только к хронизации процесса, что несомненно является одной из наиболее частых причин бесплодия, но и к возникновению внематочных беременностей, тазовых болей, к инвалидизации и даже гибели женщин в возрасте социальной активности [5], [8].

К сожалению, общепринятые рутинные методы лабораторного исследования имеют диагностическую ценность лишь у больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания, тогда как при стертом течении их значимость невысока [6].

Таким образом, оценивать степень тяжести воспалительного процесса только общепринятым клиническим критериям в настоящее время не представляется возможным. Поиск критериев диагностики, основанных на объективных показателях, является крайне актуальным.

Цель исследования: Улучшение дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин.

Материал и методы исследования.

Обследованы 90 пациенток, обратившихся в женские консультации города Пензы с диагнозом: обострение хронического сальпингоофорита или острый сальпингоофорит.

Критериями включения являлись — жалобы на боли внизу живота, повышение температуры тела, дизурические явления, обильные бели; — болезненные и увеличенные придатки матки при пальпации; — повышение СОЭ в ОАК, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; — получение согласия на проведение исследования.

Критериями исключения были сопутствующие экстрагенитальные заболевания воспалительного характера (ОРЗ, обострение пиелонефрита; панкреатита; холецистита и др.); — гнойно-септические осложнения послеродового периода; -наличие тромбофилии или любой другой патологии гомеостаза; — прием комбинированных оральных контрацептивов;- отсутствие желания пациентки принимать участие в исследовании.

Пациентки были разделены на 3 группы по степеням тяжести воспалительного процесса. Деление осуществлялось на основании некоторых критериев В.И. Краснопольского (таблица 1). В частности использовались уровни лейкоцитоза, температура тела, общий белок и СОЭ.

Таблица. 1.

Степень тяжести СЭИ при ВЗОМТ по В. И. Краснопольскому, 1990г.

Критерии оценки	К-во лейкоцитов	СОЭ,мм/ч	Общий белок,г/л	Температура тела
Легкая степень	6-8*109/л	До 25 мм/ч	70-80	норма или до 37,3
Средняя степень	До 10*109/л	30-40	До 70-60	37,4 – 37,8
Тяжелая степень	Более 10*109/л	Свыше 40	Ниже 60	37,8 и выше

Лабораторное обследование включало:

Обследование по приказу Минздрава России от 01.11.2012 № 572Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Все лабораторные исследования проводились унифицированными методами и разрешенными диагностическими наборами для клинико-диагностических лабораторий в соответствии с приказами МЗ РФ № 45, 64, 220, 295, 380 фирм ООО «Технология стандарт», Россия; ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ», Россия; «МБООИ Общество больных гемофилией НПО РЕНАМ», Россия; «Ампли Сенс -N. gonorrhoeae/ C. trachomatis/ M.genitalium/ T. vaginalis-МУЛЬТИПРАЙМ –FL», Россия.

Дополнительные лабораторные методы исследования включали:
Изучение системного воспалительного ответа организма посредствам определения белка острой фазы- C – реактивного белка ультрачувствительного (СРБ), фибриногена и прокальцитонина в сыворотке крови.

Для определения ультрачувствительного СРБ мы использовали иммуноферментный метод и набор реагентов А-9002 для количественного иммуноферментного определения ультрачувствительного C – реактивного белка в сыворотке крови. Производитель ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ».

Определение прокальцитонина осуществляли с помощью иммуноферментного метода с использованием набора реагентов А-9004 «Прокальцитонин –ИФА-Бест» ЗАО «Вектор-БЕСТ», Россия.

Определение содержания фибриногена проводили хронометрическим методом по Clauss с использованием набора реагентов для определения содержания фибриногена Фибриноген-теста, фирма-изготовитель «МБООИ Общество больных гемофилией НПО РЕНАМ», Россия. В норме содержание фибриногена составляет 1,8 – 4,0 г/л.

Анализ изменений системы гемостаза осуществляли путем изучения уровней активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), Д-димера, протромбинового времени (ПВ).

Определение АЧТВ осуществлялось коагулометрическим методом с использованием набора реагентов для определения активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени фирмы ООО «Технология стандарт», Россия. Нормативные показатели АЧТВ зависят от техники определения. При коагулометрическом тестировании АЧТВ в нормальной плазме составляет 28-40 с, в зависимости от типа коагулометра.

Определение РФМК проводили с помощью набора реагентов для определения в плазме крови растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) фирмы «Технология стандарт», Россия. В нормальной плазме крови результат отрицательный. В норме содержание РФМК в плазме по количественному варианту методики составляет в среднем 3,38±0,02 мг/100 мл (или 3,38 мг%), с верхним пределом нормы 4,0 мг/100 мл.

Определение Д-Димера проводили с помощью иммуноферментного метода с использование набора реагентов D-9120 «D-димер-ИФА-БЕСТ», ЗАО

«Вектор-БЕСТ», Россия.

Статистическая обработка полученных результатов

Проводилась статистическая обработка полученных данных: выведение средней арифметической Х, величины стандартного отклонения S с установлением предела точности измерений, коэффициента вариации V.

Результаты обрабатывались статистически с помощью стандартного пакета прикладных программ (STATISTICA для Windows) на персональном компьютере «Pentium IV». Достоверность различий оценивали при помощи t— критерия Стьюдента и непараметрических критериев Вальда-Вольфовица и Манна-Уитни, двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова, теста Краскела-Уоллиса. Для оценки силы связи (корреляции) между показателями был проведен корреляционный анализ по Спирмену.

Результаты исследования.

Маркеры воспаления у больных с ВЗОМТ при различной степени тяжести

Таблица 2.

Показатели гемостаза	Пациенты с ВЗОМТ				Уровень достоверности
Показатели гемостаза	Референт- ные интервалы	1группа	2группа	3 группа	р₁	р₂	р₃
Прокальци-тонин,нг/мл	менее 0,5	0,06±0,01	0,11±0,03	0,13±0,02	0,0306*	0,2991	0,0029*
ФГ, г/л	1,8-3,5	2,90±0,08	3,63±0,10	4,51±0,16	0,0001*	0,0001*	0,0001*
Ультра СРБ	0-1	1,12±0,08	2,81±0,10	6,85±0,42	0,0001*	0,0001*	0,0001*
СОЭ, мм/ч	2-15 (женщ.)	11,22±0,33	14,16±0,38	18,00±0,54	0,0001*	0,0001*	0,0001*

Примечание: * – статистически значимое различие при сравнении групп (Mann-Whitney тест, р < 0,05)
р1 – уровень достоверности различия между пациентами с легкой и средней степенями тяжести;
р2 – уровень достоверности различия между пациентами со средней и тяжелой степенями тяжести;
р3 – уровень достоверности различия между пациентами с легкой и тяжелой степенями тяжести.

Показатели гемостаза у пациенток с различными степенями ВЗОМ

Таблица 3.

Показате-ли гемо-стаза		Пациенты с ВЗОМТ				Уровень достоверности
Показате-ли гемо-стаза	Рефе-рент-ные интер-валы	1группа	2 группа	3 группа	р₁		р₂	р₃
АЧТВ, сек	20-45 сек	37,06±0,34	34,23±0,43	29,20±0,33	0,0001*		0,0001*	0,0001*
ПТИ, %	80-105	102,00±0,23	99,81±0,29	97,76±0,60	0,0001*		0,0109*	0,0001*
ФГ, г/л	1,8-3,5	2,90±0,08	3,63±0,10	4,51±0,16	0,0001*		0,0001*	0,0001*
РФМК, мг/100мл	3,38-4,0	3,49±0,04	4,37±0,13	5,96±0,16	0,0001*		0,0001*	0,0001*
Д-димер, нг/мл	100-300	120,44±4,48	376,29±44,60	1151,20±237,24	0,0001*		0,0001*	0,0001*

Был проведен корреляционный анализ между 3 группами пациенток с ВЗОМТ и параметрами гомеостаза. Изучение взаимосвязи воспалительного процесса и функционирования системы гемостаза у больных с ВЗОМТ проведено по оценке силы связи (корреляции) между показателями методом корреляционного анализа по Спирмену (Spearmen Rank Order Correlations). Сначала провели его по всем 3 группам (легкая, средняя и тяжелая степени тяжести), затем в каждой группе отдельно. Результаты корреляционного анализа приведены в таблице 4 ниже.

Таблица 4.

Анализ зависимости показателей крови у больных с ВЗОМТ с различной степенью тяжести (корреляционный анализ по Спирмену – Spearmen Rank)

Показатели гемостаза	Число наблюдений с различными степенями тяжести	Коэффициент корреляции R	Уровень p
Прокальцитонин, нг/мл	90	0,3295*	0,0013
ФГ, г/л	90	0,7440*	0,0001
Ультра СРБ	90	0,9351*	0,0001
СОЭ, мм/ч	90	0,7911*	0,0001
АЧТВ, сек	90	0,8129*	0,0001
ПТИ, %	90	0,6438*	0,0001
РФМК, мг/100 мл	90	0,8472*	0,0001
Д-димер, нг/мл	90	0,8667*	0,0001

Примечание: * – статистически значимая корреляционная зависимость (p < 0,05)

В зависимости от коэффициента корреляции R (без учета знака перед коэффициентом– плюс или минус) были выявлены следующие корреляционные связи:

— сильная, или тесная связь показателя крови со степенью тяжести при ВЗОМТ выявлена у фибриногена, ультра СРБ, СОЭ, АЧТВ, РФМК и Д-димера (коэффициент корреляции r> 0,70);

— средняя корреляционная связь выявлена при исследовании ПТИ (при 0,50 <r <= 0,70).

Положительный коэффициент корреляции (как в случае с ФГ, ультра СРБ, СОЭ, РФМК и Д-димером) говорит о наличии прямой корреляционной связи (т.е. случая, когда увеличение одного признака влечет за собой увеличение второго признака), отрицательный коэффициент корреляции (как у ПТИ и АЧТВ) – о наличии обратной корреляционной связи (увеличение одного признака влечет за собой уменьшение второго).

Проанализировав, полученные в ходе исследования данные, мы выяснили, что наиболее значимым показателями, характеризующими различные степени тяжести ВЗОМТ являются «ФГ», «Ультра СРБ», «СОЭ» «ПТИ», «АЧТВ», «РФМК» и « Д-димер», причем, в случае «ФГ», «Ультра СРБ», «РФМК» и «Д-димером» имеет место прямая зависимость между данными показателями и степенью тяжести (т.е. чем выше величина показателя, тем тяжелее заболевание), в то время как по показателям «АЧТВ» и «ПТИ» наблюдается обратная связь (чем выше величина данных показателей, тем степень тяжести меньше).

На основании полученных данных мы разработали новые критерии оценки степени тяжести течения воспалительного процесса (табл. 5). Помимо общепринятых лабораторных критериев, включающих определение СОЭ, уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы (Степень тяжести СЭИ при ВЗОМТ по В. И. Краснопольскому, 1990г.), С-реактивного белка, мы предлагаем использование таких показателей как Д-димер, РФМК и ультра СРБ.

Таблица 5.

Дополнительные критерии диагности различных степеней тяжести ВЗОМТ

Критерии оценки	Д-димер, нг/мл	Р-ФМК, мг/100мл	ФГ,г/л	Ультра СРБ	СОЭ
Легкая степень	120,44±4,48	3,49±0,04	2,90±0,08	1,12±0,08	11,22±0,33
Средняя степень	376,29±44,60	4,37±0,13	3,63±0,10	2,81±0,10	14,16±0,38
Тяжелая степень	1151,20±237,24	5,96±0,16	4,51±0,16	6,85±0,42	18,00±0,54
Уровень достоверности	0,0001*	0,0001*	0,0001*	0,0001*	0,0001*

Примечание: * – статистически значимое различие (Mann-Whitney тест, р < 0,05)

Выводы

Мы считаем, данное направление перспективным и требующим более детального изучения системы гемостаза и таких маркеров воспаления, как ультра СРБ, у пациенток с ВЗОМТ с целью уточнения диагноза и тактики ведения, грамотной маршрутизации больных (амбулаторное звено или стационар). Мы планируем продолжить наши исследования изменений показателей гомеостаза при ВЗОМТ.

Список использованной литературы

Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малоготаза без ошибок и экспериментов: методическое руководство для врачей / Под.ред. Радзинского В.Е., Козлова Р.С., Духина А.О. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2013. — 16 c.ISBN 978-5-905796-21-0
Гинекология: учебник / под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. — М. :ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1000 с. : ил.
Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2 т.- Т.1/под ред. В.В. Долгова, В.В. Меньшикова./- М. : ГЭОТАР-Медиа,2012.-928с.
Краснопольский, В.И. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин / В.И. Краснопольский, О.Ф. Серова, В.А. Туманова и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2004. – Т. 4, № 5. – с. 26-29
Краснопольский, В.И. Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: патогенез, диагностика и лечебная тактика / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2007. – Т. 7, № 5. – с. 76-81
Уткин, Е.В. Современные особенности клинического течения, диагностики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Е.В. Уткин // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. – 2006. – №4. – с. 6-10
Шуршалина А.В. Воспалительные заболевания органов малого таза: современная тактика терапии / А.В. Шуршалина // Гинекология. — 2011.- Т. 13, №5.- С. 23–26
Romero, R. Can endometrial infection/inflammation explain implantation failure, spontaneous abortion, and preterm birth after in vitro fertilization? / R. 234Romero, J. Espinoza, M. Mazor // Fertil. Steril. – 2004. – № 82(4). – p. 799-804.[schema type=»book» name=»Дифференциальная диагностика степени тяжести воспалительных заболеваний органов малого таза по маркерам гемостаза и воспаления.» description=»Клинико-лабораторное исследование пациенток с острым сальпингоофоритом и обострением хронического сальпингоофорита , проведенное с анализом клинического течения и изучением показателей параметров системы гемостаза и маркеров воспаления, а так же их транспортных форм позволяет расценивать достоверные изменения показателей СОЭ, ультра С-реактивного белка, Д-димера, РФМК, фибриногена, АЧТВ, как объективные критерии оценки степени тяжести течения заболевания с позиции синдрома системного воспалительного ответа.» author=»Бирючкова Ольга Александровна, Стукалова Наталья Александровна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-01-09″ edition=»euroasia-science.ru_29-30.12.2015_12(21)» ebook=»yes» ]