ВОЗМОЖНОСТИ И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ СИМУЛЬТАННЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Введение:

Одновременная хирургическая коррекция сочетанных хирургических заболеваний органов брюшной полости  интересовала хирургов давно. Первое сообщение об одномоментном выполнении двух операций относится к 1735 г., когда Claudius, оперируя 11 ­летнего ребенка, произвел аппендэктомию и грыжесечение. В 1922 г. А.В. Вишневский впервые в отечественной литературе описал одномоментное выполнение нефропексии с аппендэктомией.

По данным ВОЗ, сочетанная хирургическая патология имеется у 20-30% больных хирургического профиля,    из них  лишь до 6-8% случаев выполняется одновременная коррекция их.   Сдержанное отношение хирургов к симультанным операциям (СО) объясняется отсутствием единого мнения в показаниях и противопоказаниях к СО, недостаточно изученными результатами. В немногочисленных отечественных и зарубежных статьях, посвященных данной проблеме мало внимания уделено таким важнейшим показателям как длительность операции, продолжительность послеоперационного периода и ряду других характеризующих степень тяжести операционной травмы[1,2,3,4].

Понятие «симультанная операция» было введено в медицинскую литературу М. Reiffersceid в 1971 г. и впервые упоминается в его статье «Одновременное вмешательство в брюшной полости: хирургические аспекты» [1], в русскоязычной литературе впервые этот термин был использован Л.И. Хнох и И.Х. Фельтшинер в 1976 г. [2]. Симультанными авторы назвали операции, одновременно производимые на двух или более органах брюшной полости по поводу разных, не связанных между собой заболеваний.  Авторами были выделены пять групп показаний к симультанным операциям: абсолютные или куративные, превентивные, профилактические, диагностические и вынужденные.

Необоснованное расчленение оперативного лечения могут спровоцировать в раннем послеоперационном периоде обострения некорригированного заболевания[6,7,8,9]. Так по данным McSherry н F Glenn (1981) у 3,8 % больных имеющих камни в желчных путях и перенесших операции на других органах брюшной полости, в раннем послеоперационном периоде возникает острый холецистит [10,11,12,13,14]. Первые сообщения о ЛСО появились в начале 1990-х годов, в 1993 году R.J Lanzafame (1993) у двух больных выполнил лапароскопическую холецистэктомию и традиционную герниопластику.  В настоящее время эти вмешательства с использованием лапароскопической техники производятся в большинстве клиниках, однако широкого распространения они не имеют, число сообшений о результатах сочетанных операций с использованием лапароскопической техники невелико, чаще авторы приводят описание клинических наблюдений  [11,15,16].

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения сочетанных хирургических заболевание органов брюшной полости с использованием видеолапароскопической методики операции.

Материалы и методы исследования: Нами с 2000 по 2014 гг. 289 больным, страдаюшим различными сочетанными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, произведено симультанные лапароскопические операции (СЛО). Возраст больных от 17 до 78 лет,  большинство больных составляли лиц женского пола — 213 (73,7%).  мужчин 76 (26,3%), У 186 (64,3%) больных основным хирургическим заболеванием явилась хронические калкулезный холецистит (ХЖКБ),  у 70 (24,2%) больных эхинококковая киста (ЭК) III-IY-Y-YI-YII сегментов печени, при этом по данным ультразвукового исследования (УЗИ) размеры ЭК составляли от 5,0х5,0 до 10,0х12,0 см,  и у 33(11,4%) различные гинекологические патологии органов малого таза. Из числа обследованных у 197 (68,1%) сопутствуюшее хирургическое заболевания (СХЗ) органов брюшной полости было диагностировано до операции, у остальных 92 (31,9%) при интраоперационное ревизии органов брюшной полости.

У 186 (64,3%) ХЖКБ СХЗ явилось: — у 55 (29,5%) спаечная болезнь, у 29 (15,5%) трубно-перитонеальное бесплодие, у 17 (9,1%) субсерозная миома матки, у 29 (15,5%) киста яичника, у 21 (11,2%) пупочная грыжа, у 10 (3,7%) хронический аппендицит, у 5 (1,8% ) симптомная миома матки, у 7(2,6%) киста верхнего полюса правой почки, у 7 (2,6%) грижа пижеводного отверстия диафрагмы и у 4 (1,4%) больных дивертикул Меккеля.

У 70 (21,3%) больных с эхинококковой кистой печени СХЗ явилось: у 52 хронический безкаменный холецистит. Поскольку отмечен перипроцесс между эхинококковой кистой Y-YI сегментов печении с желчным пузырём с деформацией стенок последнего, эти случаи нами расценены как  хронический бескаменный холецистит, -у 4 киста верхнего полюса правой почки,  у 5 больных пупочная грыжа, у 5 больных паховая грыжа и у 4 отмечено наличие спаечного процесса между париетальной брюшиной и большым сальником.

У 33 (11,4%) больных с основными гинекологическими заболеваниями органов малого таза, СХЗ явились:  спаечная болезнь –у 15, ХЖКБ –у 7 пупочная грыжа –у 4, паховая грыжа –у 5, грыжа передней брюшной стенки –у 2 больных.

Из числа обследованных больных, в анамнезе операции на органах брюшной полости из верхне-срединного и/или нижнесрединного лапаротомного доступа  имели 78 (26,9%) больных, из них у 39  больных ранее оперативные вмешательства было выполнено на органах малого таза по поводу различных гинекологических заболеваний, у 12 больных на органах верхнего этажа брюшной полости и 27 больным была произведена аппендэктомия.  При наличие нижне-срединного послеоперационного рубца на передней брюшной стенке установку первого торакопорта производили на срединном расстоянии между пупком  и мечевидным отростком грудины, послеоперационные рубцы других локализаций не влияли в выборе места установки первого троакара, в отдельных случаях троакар в эпигасторальную область устанавливали открытой методикой.

Оперативной вмешательство выполняем в условиях эндовидеохирургической операционной с использованием эндовидеохирургических стоек производство НПО «Крыло» (г.Воронеж, Россия) и «Карль Шторц» (Германия), под многокомпонентным сбалансированным внутривенной анестезией в условиях искусственное вентиляции легких.

186 больным с ХЖКБ первым этапам выполняли лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ),  в последующем симультанную операцию: Из них у 60 больных симультанно выполнено рассечение спаек  брюшной полости между петлями кишечника и/или между париетальной брюшиной и большым сальником, у 29  сальпинголизис и сальпингостомия, с каутеризация яичников,  у 17 консервативная миомэктомия, у 29 цистэктомия, у 21  грыжесечение, пластика передней брюшной стенки по Мейо из «мини» доступа, у 10  аппендэктомия, у 5 надвлагалищная ампутация матки,  у 7 произведена цистэктомия из верхнего полюса правой почки из внутрибрюшного лапароскопического доступа без установки дополнителного торакопорта и  у 4 больных резекция дивертикуля Меккеля произведена из «мини» лапаротомного доступа по Прудкову, у 7 больных с грижей пишеводного ответстия диафрагмы ЛХЭ также сочеталось с крурорафией и эзофагофундополикацией по Ниссену из «мини» лапаротомного доступа. Следовательно нами у 32 (17,2%) больных из 186 для устранения СХЗ лапароскопическая холецистэктомия сочеталась «мини» лапаротомным доступом по Прудкову.

При лапароскопической эхинококкэктомии из печени торакопорты устанавливаем как при ЛХЭ, а в правой подреберной области  на месте 5мм торакопорта устанавливаем 20 мм. торакопорт. После отграничения эхинококковой кисти марлевым тампоном, производим пункция эхинококковой кисти с аспирацией содержимого, не вынимая пункционную иглу в последующем в полость вводим 76% спирт и/или 30% расвора натрия хлорида с экспозицией 5-8 мин, следующим этапом рассекаем фиброзную капсулу  удаляем хитиновую оболочку в контейнере. Остаточную полость эхинококковую кисты обрабатываем 76% спиртом, тампонируюм большим сальником, при невозможности ликвидации остаточной полости большим сальником, для ликвидации остаточной полости по методике Дельбе используюм «мини» лапаротмный доступ в проекции остаточной полости, по показаниям производим дренирование остаточной полости, следуюшим этапом производим симультанную операцию. Операцию завершаем дренированием подпечоночной области силиконовой трубкой через 20 мм. торакопорт установленный в правом подреберье.

Так, у 70 больных с основным заболеванием эхинококковая киста III-IY-Y-YI-YII сегментов печени в 52 случаях  отмечено наличие перипроцесса вокруг желчного пузыря с деформацией стенки последнего, им симультанно выполнено ЛХЭ, у 4 больных произведено цистэктомия из верхнего полюса правой почки, у 5 больных грижасечение с пластикой передней брюшной стенки по Мейо из «мини» доступа, 5 больным традиционный грыжесечение  с пластикой пахового канала по Лихтинштейну. У 4 больных произведено рассечение спаек брюшной полости. У 28 (45,7%) больных из 70, из-за невоз можности ликвидации остаточной полости большим сальником, ликвидация остаточной полости эхинококковой кисты произведена из «мини» лапаротомного доступа по методике Дельбе.

У 33 (11,4%) больных с основными гинекологическими заболеваниями органов малого таза, симультанно выполнено адгезиолизис –у 15, ЛХЭ –у 7 больных, 4 больным произведено грыжесечение, пластика передней брюшной стенки по Мейо из «мини» доступа, грыжесечение с ликвидацией пахового промежутка у 5 больных, пластика передней брюшной стенки по Сапежко из «мини» доступа у 2 больных.

Результаты исследования и обсуждение: Оперированные больных с основным заболеванием ХЖКБ в  ближайшем послеоперационном периоде  в назначении наркотических анальгетиков не нуждались, активизировались к концу дня операции, чувствовали себя комфортно, дренажные трубки удаляли через сутки после контрольной УЗИ. Нагноение послеоперационное раны отмечено – у2(1,07%) больных, желчеистечение в количестве до 60-80 мл –у 3(1,6%) больных, средняя продолжительность операции составила 65±10 мин, средний койка день пребывания больного в стационаре составил 4,6±05 дней, срок реабилитации в среднем составило 16-18 дней.

У 3 (4,2%) больных после лапароскопической эхинококкэктомии симультанно ЛХЭ с дренированием остаточной полости наблюдалось выделение желчи из дренажной трубки до 150,0-200,0 за сутки, которое самостоятельно прекратилось  на 6-7 ые сутки. Нагноение послеоперационной раны в области дренажных трубок отмечено у 2 (2,8%) больных, средний койка день пребывания больных составил 5,6±05 дней, продолжительность операции составила 85±10 мин. Отягощения течения послеоперационного периода, связанного с проведенной симультанной операцией нами не отмечено, летальных исходов не было.

По данным нащего исследования у 66 (22,8%) больных из 289 лапароскопическая методика операции для  коррекции СХЗ органов брюшной полости сочеталось «мини» лапаротомным доступом по методике Прудкова, По нащему мнению данная сочетанная методика операции является перспективной, которая, в свою очередь позволяет значительно сократить период напряженного карбоксиперитонеума и продолжительность оперативного вмешательства,  тем самим благоприятно влияет на течение послеопеорационного периода.

Таким образом, выполнение симультанных лапароскопических операции для коррекции сочетанных хирургических заболевание органов брюшной полости и передней брюшной стенки является целесообразным и оправданным, оперативным вмешательством, поскольку в рамках одного оперативного и анестезиологического пособия устраняется сочетанная хирургическая патология, увеличение продолжительности оперативного вмешательства окупается сокращением срока пребывания больного в стационаре и срока реабилитации.  Больные после симультанных лапароскопических операции чувствуют себя комфортно, ранее активизируются, сокращается средний койка день пребывания больного в стационаре и сроки реабилитации.

Выводы:

1. Выполнение симультанных лапароскопических операции для коррекции сочетанных хирургических заболеваниях органов брюшной полости является целесообразным и оправданным, поскольку в рамках одного оперативного вмешательства и анестезиологического пособия устраняется сочетанная хирургическая патология;
2. При лапароскопической эхинококкэктомии из печени методикой выбора ликвидации остаточной полости является тампонада большим сальником, при невозможности ликвидации остаточной полости большим сальником остаточную полость необходимо ликвидировать с использованием «мини» лапаротомного доступа по Прудкову;
3. Сочетание лапапроскопической методики операции с «мини» лапаротомным доступом по Прудкову для коррекции сочетанных хирургических заболевание органов брюшной полости является перспективной методикой, которая в свою очередь позволяет значительно сократит продолжительности оперативного вмешательства и периода напряженного карбоксиперитонеума и тем самым благоприятно влияет на течение послеоперационного периода.
4. СЛО сопровождается косметическим, эстетическим и экономическим эффектом, минимальной частотой осложнений, коротким сроком пребывания больных в стационаре и срока реабилитации;

Список литературы

1. Reiffersceid М. Der simultaneingziff in der Bayychhohle-ChirurgischeAspekte // Zent. Bl. Chir. — 1971. — Bd. 5. — S 2010.
2. Хнох Л.И., Фелтшинер И.Х. Симультанные операции в брюшной полости // Хирургия. — 1976. — № 4.— С. 75-79.
3. Федоров В Д. Одномоментные обширные и сочетанные операции//Хирургия, 1983 -№3 -С 8-15
4. Федоров  В.Д.Среднетяжелыеи тяжелые одномоментные сочетанные операции//Хирургия, 1993 -№3 -С 3-7
5. Фёдоров В.Д. Внедрение одномоментных сочетанных операций в хирургическую практику. // Анналы хирургии.-2000.- №4.-с.33-35.
6. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Запорожцев Д.А. и др. Оценка травматичности симультанных лапароскопических вмешательств / // Эндоскопическая хирургия. —      2005. — № 2. — С. 25­29.
7. Тоскин К Д, Жебровский В В, Земляникин А А Симультанные операции название и определение // Вестник хирургии им И И Грекова, 1991 -№5-6 -С 3-9
8. Lohlein D., Pichmayr R. Simultaneingriffe bei Operationen Magen, Duodenum und Gallenwegsystem // Zbl. Chir. 1977. — Bd. 102 — H.19. — S. 1174-1182.
9. Lohlein D. Indikation und Kontraindikation Abdomineller Simultaneingriffe // Chir. Prax. 1978. — Bd. 24. — P. 631.
10. Ганцев Ш X, Седлицкий Д И, Праздников Э И, Галимов О В Отдаленные результаты сочетанных операций и их экономическая эффективность //Вестник хирургии, 1991 -№4-С 135-137
11. Федоров А.В., Кригер А.Г., Колыгин А.В., Кочатков А.В. Одномоментные операции. Терминология (обзор литературы и собственное предложение) // Хирургия. — 2011. — № 7. — С. 72-76.
12. Альтрмарк Е.М. Симультанные лапароскопические операции Дис… канд. мед. наук: 14.00.27 /Альтмарк Елена Михайловна., — Спб., 2007. — 130 с.
13. McSherry C.K., Glenn F. Biliary Tract Surgery Concomitant with Other Intra-abdominal Operations // Ann. Surg. — 1981. — Vol. 193. — P. 169-175.
14. Hart S. Laparoendoscopic single­site combined cholecystectomy and hysterectomy / S. Hart, S. Ross, A. Rosemurgy // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2010. — Vol. 17, № 6. — P. 798­-801.
15. Surico D. Laparoendoscopic single­site surgery for treatment of concomitant ovarian cystectomy and cholecystectomy / D. Surico, S. Gentilli, A. Vigone // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2010. — Vol. 17, № 5. — P. 656-­659.
16. Shull B.L. Combined plastic and gynecological surgical procedures / B.L. Shull, C.N. Verheyden // Ann. Plast. Surg. — 1988. — Vol. 20, № 6. — P. 552-­557.
17. Hart S. Laparoendoscopic single­site combined cholecystectomy and hysterectomy / S. Hart, S. Ross, A. Rosemurgy // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2010. — Vol. 17, № 6. — P. 798­-801.[schema type=»book» name=»ВОЗМОЖНОСТИ И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ СИМУЛЬТАННЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ» description=»В статье обсуждены результаты лапароскпопических симультанных операций при сочетанных хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Авторами за последние 15 лет у 289 больных, страдаюших сочетанными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости выполнены симультанные лапароскопические операции, из них у 186 (64,3%) больных основным хирургическим заболеванием явился хронический калкулезный холецистит, 70 (24,2%) эхинококковая киста печени и у 33(11,4%) различные гинекологические патологии органов малого таза. Из числа обследованных у 197 (68,1%) сопутствуюшие хирургические заболевания органов брюшной полости были диагностированы до операции, у остальных 92 (31,9%) на диагностическом этапе оперативного вмешательства. При этом авторами для коррекции сопутствующей хирургической патологии у 66(22,8%) больных лапароскопическая методика операции сочеталась «мини» лапаротомным доступом, по данным исследования данная методика является перспективной. В ближайшем послеоперационном периоде у всех оперированных больных отмечена минимальная частота различных осложнений, продолжительность операции в среднем составила 70±10 мин, средний койка день пребывания больных в стационаре составил 5,2±05 дней, летальных исходов не отмечено.» author=»Рахматуллаев Алижон Рахимжонович, Хасанов Сойиб Мингбоевич» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-01-30″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_31.10.15_10(19)» ebook=»yes» ]