Введение. Течение изолированной ФП у беременных может не сопровождаться явными симптомами и заметным снижением качества жизни [4, 13]. Такая бессимптомная ФП, как правило, диагностируется случайно во время осмотра и рассматривается как клиническая находка [12, 19].
В предыдущих исследованиях [5, 11] было установлено, что при бессимптомной ФП ЭРПЛП короче, чем при симптомной и является прогностически неблагоприятным показателем в отношении трансформации ФП в постоянную форму, увеличения частоты тромбоэмболических осложнений.
Цель исследования. Оценить влияние сроков беременности на проводящую систему сердца при бессимптомной изолированной ФП.
Материал и методы. В городской клинической больнице скорой медицинской помощи имени Г.А. Захарьина обследованы 43 беременные женщины с бессимптомной изолированной фибрилляцией предсердий без структурных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Диагностика ПФП проводилась методом ХМЭКГ [6, 7].
Холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМЭКГ) проводили на аппарате «Astrocard» (ЗАО «Меди-тек»). Применяли стандартное расположение электродов на грудной клетке с целью получения модифицированных грудных отведений V2, V5 и AVF [2, 6]. ХМЭКГ проводили в каждом триместре беременности [1].
Функциональное состояние проводящей системы сердца оценивали программированной электростимуляцией сердца с анализом интервала экстрастимула (St1-St2) и желудочкового ответа (St2-R2) в каждом цикле стимуляции сердца [3, 9, 10, 15]. Исследование проводилось на электрофизиологическом комплексе «Astrocard» (ЗАО «Меди-тек»).
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ Statistica for Windows фирмы Stat-Soft Inc. с использованием параметрических и непараметрических критериев.
Результаты исследования и обсуждения.
В данной работе проводилась оценка влияния сроков беременности на проводящую систему сердца при бессимптомной изолированной ФП.
Результаты исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1.
Влияние сроков беременности на проводящую систему сердца при бессимптомной изолированной фибрилляции предсердий (M±m).
|
Показатели бессимптомной ФП |
Исход | Первый
триместр |
Второй
триместр |
Третий
триместр |
После
родов |
p |
||||||
| (n=43) | (n=43) | (n=43) | (n=43) | (n=43) | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1-2 | 1-3 | 1-4 | 1-5 | 2-3 | 3-4 | 4-5 | |
| Средняя суточная ЧСС, уд/мин | 66,2±4,0 | 72,8±4,4 | 78,8±4,8 | 84,7±5,1 | 67,3±4,0 | 0,290 | 0,045 | 0,009 | 0,744 | 0,379 | 0,418 | 0,006 |
| Средняя дневная ЧСС, уд/мин | 69,4±4,2 | 75,8±4,6 | 82,7±5,0 | 88,5±5,4 | 68,5±4,1 | 0,329 | 0,044 | 0,010 | 0,763 | 0,329 | 0,443 | 0,008 |
| Средняя ночная ЧСС, уд/мин | 53,6±3,4 | 61,5±3,8 | 68,4±4,2 | 72,3±4,4 | 54,8±3,3 | 0,124 | 0,010 | 0,004 | 0,714 | 0,226 | 0,517 | 0,006 |
| Максимальная дневная ЧСС, уд/мин | 97,4±5,9 | 108,4±6,6 | 116,4±7,0 | 118,4±7,2 | 95,4±5,8 | 0,221 | 0,041 | 0,026 | 0,719 | 0,423 | 0,734 | 0,013 |
| Максимальная суточная ЧСС, уд/мин | 73,8±4,7 | 79,5±4,9 | 88,3±5,3 | 92,5±5,6 | 72,5±4,4 | 0,418 | 0,043 | 0,011 | 0,739 | 0,231 | 0,566 | 0,009 |
| Максимальная ночная ЧСС, уд/мин | 64,8±3,8 | 67,5±4,1 | 76,9±4,6 | 78,5±4,8 | 63,7±3,8 | 0,596 | 0,046 | 0,027 | 0,734 | 0,135 | 0,714 | 0,017 |
| Минимальная суточная ЧСС, уд/мин | 56,3±3,6 | 62,5±3,8 | 67,3±4,0 | 68,5±4,2 | 55,1±3,4 | 0,246 | 0,043 | 0,028 | 0,719 | 0,403 | 0,729 | 0,013 |
| Минимальная дневная ЧСС, уд/мин | 58,6±3,5 | 64,3±3,8 | 69,7±4,1 | 70,5±4,2 | 57,8±3,6 | 0,295 | 0,042 | 0,034 | 0,758 | 0,359 | 0,763 | 0,023 |
| Минимальная ночная ЧСС, уд/мин | 52,7±3,2 | 56,3±3,2 | 62,8±3,1 | 64,5±3,2 | 53,3±3,2 | 0,443 | 0,029 | 0,009 | 0,768 | 0,159 | 0,650 | 0,015 |
| КВВФСУ, мс | 354,6±21,3 | 326,7±20,0 | 310,5±18,7 | 286,8±17,4 | 362,4±22,0 | 0,364 | 0,124 | 0,015 | 0,699 | 0,541 | 0,374 | 0,005 |
| ЭРПАВ, мс | 370,7±22,6 | 356,4±21,7 | 328,6±20,0 | 305,8±18,6 | 365,2±22,3 | 0,606 | 0,168 | 0,029 | 0,744 | 0,369 | 0,418 | 0,043 |
| ЭРПЛП, мс | 246,4±14,8 | 235,8±14,3 | 228,6±13,9 | 203,6±12,4 | 248,6±15,2 | 0,581 | 0,398 | 0,030 | 0,778 | 0,655 | 0,184 | 0,022 |
| Точка Венкебаха, имп/мин | 154,5±8,8 | 162,4±9,8 | 168,7±10,1 | 182,7±10,9 | 153,8±9,3 | 0,536 | 0,310 | 0,046 | 0,808 | 0,610 | 0,369 | 0,046 |
| St1R1 min, мс | 152,3±9,4 | 141,7±9,0 | 134,1±8,5 | 125,7±8,0 | 152,3±9,4 | 0,428 | 0,159 | 0,034 | 0,832 | 0,532 | 0,477 | 0,034 |
| St2R2 max, мс | 227,9±13,6 | 243,5±15,4 | 260,5±16,5 | 272,4±17,3 | 225,8±14,3 | 0,458 | 0,135 | 0,044 | 0,783 | 0,463 | 0,586 | 0,040 |
| St2R2 прирост, мс | 41,3±2,6 | 44,6±2,8 | 48,4±3,1 | 50,8±3,2 | 40,6±2,5 | 0,408 | 0,066 | 0,022 | 0,744 | 0,384 | 0,566 | 0,013 |
| St2R2 max/St1R1 min | 1,5±0,09 | 1,7±0,11 | 1,94±0,12 | 2,2±0,14 | 1,5±0,08 | 0,129 | 0,008 | <0,001 | 0,783 | 0,168 | 0,221 | <0,001 |
| St2R2/ЭРП АВ узла | 0,61±0,035 | 0,68±0,042 | 0,79±0,052 | 0,89±0,057 | 0,62±0,035 | 0,221 | 0,009 | <0,001 | 0,803 | 0,104 | 0,201 | <0,001 |
Как видно из табл. 1, с увеличением сроков беременности происходит учащение ЧСС, уменьшение КВВФСУ, укорочение ЭРПАВ узла и ЭРПЛП, уменьшение минимального интервала времени проведения возбуждения по АВ узлу (St1R1), увеличение максимального интервала времени проведения возбуждения по АВ узлу (St2R2), увеличение отношения максимального (St2R2) к минимальному (St1R1) интервалу времени проведения возбуждения по АВ узлу, максимального интервала времени проведения возбуждения по АВ узлу (St2R2) к ЭРПАВ узла.
Из полученных данных становится ясно, что в первом триместре беременности ЭКГ и ЭФ — показатели бессимптомной ФП достоверно не меняются (табл. 1).
Во втором триместре из ЭФ — показателей достоверно реагировало увеличение отношения максимального (St2R2) к минимальному (St1R1) времени проведения возбуждения по АВ узлу (St2R2 max/St1R1 min) на 29,8% (p=0,008), максимального интервала времени проведения возбуждения по АВ узлу (St2R2) к ЭРПАВ узла (St2R2/ЭРП АВ узла) на 29,0% (p=0,009).
Из ЭКГ показателей выявлено увеличение среднесуточной частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 19,0 % (p=0,045), дневной – на 19,2% (p=0,044), ночной — на 27,2% (p=0,010); максимальной суточной ЧСС на 19,7% (p=0,043), дневной – на 19,5% (p=0,041), ночной – на 18,7% (p=0,046), минимальной суточной ЧСС на 19,4% (p=0,043), дневной – на 18,9% (p=0,042), ночной – на 19,2% (p=0,029).
Интересно отметить, что у беременных женщин с бессимптомной изолированной ФП во втором триместре сначала реагировал ЭФ — показатель АВ узла, а затем ЭКГ показатель синусового узла — ЧСС.
Изменение ЭФ — показателей АВ узла и ЧСС, скорее всего, обусловлено уменьшением тонуса парасимпатической НС, увеличением тонуса симпатической НС [8].
На основании полученных данных очевидно, что у беременных женщин с бессимптомной ФП во втором триместре изменение функции АВ узла и увеличение ЧСС являются ЭФ и ЭКГ субстратами учащения пароксизмов, что подтверждается данными других исследований [14, 16, 20].
В третьем триместре в результате достоверного уменьшения минимального интервала времени проведения возбуждения по АВ узлу (St1R1) на 17,5% (p=0,034), увеличения максимального интервала времени проведения возбуждения по АВ узлу (St2R2) на 19,5% (p=0,044), укорочения ЭРПАВ узла на 17,5% (p=0,029) возникло увеличение отношения максимального (St2R2) к минимальному времени (St1R1) проведения возбуждения по АВ узлу на 44,8% (p<0,001), максимального интервала времени проведения возбуждения по АВ узлу (St2R2) к ЭРПАВ узла на 44,9% (p<0,001). Также возникло укорочение ЭРПЛП на 17,4% (p=0,030).
В третьем триместре средняя суточная частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличилась на 28,0% (p=0,009), дневная – на 27,5% (p=0,010), ночная — на 34,9% (p=0,004). Максимальная суточная ЧСС выросла на 25,3% (p=0,011), дневная – на 21,6% (p=0,026), ночная – на 21,1% (p=0,027). Минимальная суточная ЧСС увеличилась на 21,7% (p=0,028), дневная – на 20,3% (p=0,034), ночная – на 22,4% (p=0,009). Увеличение ЧСС с увеличением сроков беременности, скорее всего, связано с увеличением ОЦК, гормональной перестройкой организма и усилением симпатической регуляции сердца.
На основании полученных данных очевидно, что у беременных женщин с бессимптомной ФП учащение пароксизмов возникает в результате нарушения функции АВ узла, укорочения ЭРПЛП, дисперсии рефрактерных периодов предсердий, увеличения ЧСС, изменения баланса между отделами вегетативной нервной системы, что играет решающую роль в поддержании ФП [14, 17, 18].
Таким образом, у женщин с бессимптомной изолированной ФП в первом триместре нет ЭФ — субстрата для учащения пароксизма. Во втором триместре ЭФ — субстратом возникновения ФП является увеличение отношения максимального (St2R2) к минимальному (St1R1) времени проведения возбуждения по АВ узлу (St2R2 max/St1R1 min), максимального интервала времени проведения возбуждения по АВ узлу (St2R2) к ЭРПАВ узла (St2R2/ЭРП АВ узла) и увеличение ЧСС. В третьем триместре в результате дальнейшего увеличения отношения максимального (St2R2) к минимальному (St1R1) интервалу времени проведения возбуждения по АВ узлу (St2R2 max/St1R1 min), максимального интервала времени проведения возбуждения по АВ узлу (St2R2) к ЭРПАВ узла (St2R2/ЭРП АВ узла), укорочения ЭРПЛП, увеличения ЧСС возникают узловые и атриальные механизмы учащения фибрилляции предсердий.
Список литературы:
1.Благова О.В. «Идиопатические» аритмии: возможности комплексной нозологической диагностики и дифференцированного лечения / О.В. Благова, А.В. Недоступ, В.А. Сулимов и др. // Кардиология. – 2014. – № 4. – С. 28-38.
2.Богданова Э.А. Неинвазивный анализ ритма предсердий и желудочков при мерцательной аритмии: прошлое, настоящее и будущее метода в клинической практике / Э.А. Богданова, А.В. Недоступ, О.В. Благова и др. // Кардиология. – 2006. – Т. 46, № 9. – С. 67-74.
3.Бокерия Л.А. Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению клинических электрофизиологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. М.: ИД «Золотой Абрикос»», 2005. – 238 с.
4.Волков В.И. Нарушения сердечного ритма у беременных / В.И. Волков, В.И. Строна // Здоровье Украины. Педиатрия. – 2010. – №3. – С. 78-79.
5.Кушаковский М.С. Об изолированной фибрилляции предсердий / М.С. Кушаковский // Вестник аритмологии. – 2002. – № 28. – С. 9-11.
6.Макаров Л.М. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. М., 2013. – 198 с.
7.Медведев М.М. Возможности холтеровского мониторирования электрокардиограммы в обследовании больных с тахикардиями / М.М. Медведев, А.Е. Ривин, М.М. Берман и др. // Вестник аритмологии. – 2014. – № 77. – С. 67-73.
8.Мравян С.Р., Петрухин В.А., Федорова С.И. Нарушения ритма сердца и проводимости у беременных. М.: МИКЛОШ, 2011. – 128 с.
9.Оферкин А.И. Анализ электрической активности предсердий у пациентов с мерцательной аритмией / А.И. Оферкин, А.И. Петли, М.П. Шпилевой // Вестник аритмологии. – 2010.– № 61. – C. 37–45.
10.Рахматуллов Ф.К. Чреспищеводная электростимуляция сердца и клиническая электрофизиология антиаритмических средств. Пенза, 2006. – 112 с.
11.Рахматуллов Ф.К. Экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия, антероградное проведение у небеременных и беременных женщин / Ф.К. Рахматуллов, С.В. Климова, Е.Г. Зиновьева и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2014. – № 2. – С. 96-109.
12.Стрюк Р.И. Аритмии при беременности: этиология и перинатальные исходы / Р.И. Стрюк, Я.В. Брыткова, В.Н. Немировский и др. // Кардиология. – 2007. – № 8. – С. 29-31.
13.Татарский Б.А. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий / Б.А. Татарский // Сердечная недостаточность. – 2001. – № 5. – С. 217-220.
14.Татарский Б.А. Роль нарушений предсердного проведения возбуждения в генезе фибрилляции предсердий / Б.А. Татарский, И.В. Воробьев // Вестник аритмологии. – 2005. – № 41. – С. 39-46.
15.Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Медведев М.М. и др. Чреспищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция. С-Пб.: ИНКАРТ, 1999. – 150 с.
16.Cacciotti L. Atrial fibrillation in a pregnant woman with a normal heart / L. Cacciotti, G.S. Camastra, G. Ansalone // Intern Emerg Med. – 2010. – V. 5. – P. 87-88.
17.Dicarlo-Meacham L.T.A. Atrial fibrillation in pregnancy / L.T.A. Dicarlo-Meacham, L.J. Dahlke // Obstetrics and Gynecology. – 2011. – V. 117. – P. 489–492.
18.Gowda R.M. Lone atrial fibrillation during pregnancy / R.M. Gowda, G. Punukollu, I.A. Khan et al. // Int J Cardiol. – 2003. – V. 88. – P. 123-124.
19.White S. The unexpected pitter patter: new-onset atrial fibrillation in pregnancy / S. White, J. Welch, L.H. Brown // Case Rep Emerg Med. – 2015. – V. 2015. – P. 1-4.
20.Yu M. Pregnancy increases heart rates during paroxysmal supraventricular tachycardia / M. Yu, K. Yi, L. Zhou et al. // Can J Cardiol. – 2015. – V. 31. – P. 820-825.[schema type=»book» name=»ВЛИЯНИЕ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ НА ПРОВОДЯЩУЮ СИСТЕМУ СЕРДЦА ПРИ БЕССИМПТОМНОЙ ИЗОЛИРОВАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ» description=»Актуальность исследования. Анализ влияния сроков беременности на проводящую систему сердца при бессимптомной изолированной фибрилляции предсердий (ФП) позволяет выбрать оптимальную тактику родоразрешения. Цель исследования. Изучить влияние сроков гестации на проводящую систему сердца при бессимптомной изолированной ФП. Материал и методы. У 43 беременных женщин с бессимптомной изолированной ФП без структурных заболеваний сердечно-сосудистой системы проводилось электрофизиологическое исследование сердца и холтеровское мониторирование электрокардиограммы. Результаты. Выявлено, что у беременных женщин с бессимптомной изолированной ФП в первом триместре нет ЭФ — субстрата для учащения пароксизма. Установлено, что во втором триместре в результате увеличения отношения максимального (St2R2) к минимальному (St1R1) времени проведения возбуждения по АВ узлу (St2R2 max/St1R1 min), максимального интервала времени проведения возбуждения по АВ узлу (St2R2) к ЭРПАВ узла (St2R2/ЭРП АВ узла) возникает атриовентрикулярный субстрат для увеличения частоты пароксизмов ФП. Показано, что в третьем триместре в результате дальнейшего увеличения отношения максимального (St2R2) к минимальному (St1R1) времени проведения возбуждения по АВ узлу (St2R2 max/St1R1 min), максимального интервала времени проведения возбуждения по АВ узлу (St2R2) к ЭРПАВ узла (St2R2/ЭРП АВ узла), укорочения ЭРПЛП возникают атриовентрикулярный и предсердный субстраты для увеличения частоты пароксизмов ФП. Вывод. Увеличение сроков беременности создает электрофизиологические условия для учащения бессимптомных пароксизмов ФП.» author=»Дятлов Никита Евгеньевич, Рахматуллов Фагим Касымович, Куряева Алсу Музафяровна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-02-03″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_26.09.15_10(18)» ebook=»yes» ]