АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Артериальная гипертония (АГ) и связанные с ней осложнения продолжают оставаться одной из основных проблем современной медицины, несмотря на значительные успехи, достигнутые в терапии этих заболеваний. В последние годы наблюдается тенденция к омоложению контингента кардиологических больных, в то время как диагностика повышения артериального давления (АД) у молодых, выявление ранних стадий АГ остаются неудовлетворительными. Так, в 2004 г. доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в структуре общей смертности составила для мужчин трудоспособного возраста 49% [1]. Более того, даже при условии своевременного выявления таких больных, при назначении терапии возникают существенные трудности, обусловленные побочными эффектами лекарственных препаратов и низкой приверженностью больных к лечению.

Несмотря на понимание важности данной проблемы и наличия большого количества современных гипотензивных препаратов, адекватной коррекции повышенного АД удается достичь не более, чем у 1/4 всех больных (по данным популяционных исследований в США и странах Европы). Причина тому — многообразие патогенетических механизмов повышения АД, одним из которых является длительное и чрезмерное психоэмоциональное напряжение, возникающее в условиях стрессовой ситуации [2], [4]. Отечественной медицинской науке по праву принадлежит приоритет в изучении механизмов формирования и прогрессирования АГ на фоне хронического стресса. Еще в работах Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова разработаны основные положения о его влиянии на функциональное состояние центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. В последние годы зарубежные и отечественные исследователи обратили внимание на так называемую «гипертонию на рабочем месте» (один из вариантов «стресс–индуцированной АГ») в связи с новыми современными возможностями ее диагностики и лечения. В частности, выявляется существенная пропорция больных, у которых значения АД, определенные в условиях рабочего места, оказываются выше показателей, обнаруженных при плановом контроле АД во время медицинских осмотров на производстве. В европейской литературе существует специальное название: «reverse white coat hypertension» («гипертония белого халата наоборот») [3].

Стресс-индуцированная АГ особенно тесно связана с поражением органов-мишеней, в частности с развитием ГЛЖ. [4]. Известно, что наличие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у больных АГ ассоциируется с более высоким риском смертности. В рамках Фрамингемского исследования показано, что наличие ГЛЖ ассоциировано с пятикратным увеличением смертности в течение 5 лет наблюдения. Стресс-индуцированная АГ повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний так же, как и каждые 10 лет жизни или 6 кг избыточной массы тела. По данным когортного исследования, в Сибирской популяции десятилетний риск сердечно-сосудистой смертности возрастал более, чем в 2 раза при АГ [5]. Существуют и новые подходы к прогностической значимости высокого нормального АД. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что высокое нормальное АД ассоциируется с семикратным повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) по сравнению с таковыми при оптимальном АД [2, 4].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить распространённость артериальной гипертензии и её ассоциации с показателями рабочего стресса в организованной популяции машинистов локомотивного депо станции Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Одномоментное выборочное эпидемиологическое исследование в 2002-2003 гг. включало 600 респондентов — мужчин (машинистов локомотивов) в возрасте 30-59 лет, что составляет 70% от общего числа работающих машинистов локомотивного депо. Из числа обследованных 43% составила возрастная группа 30-39 лет, 35% — 40-49 лет и 22% — 50-59 лет. Артериальное давление определяли как среднее из трех измерений ртутным сфигмоманометром по методу Короткова, выполненных в положении обследуемых сидя, после 5 минут отдыха, в отсутствии терапии или спустя 4 часа после приема гипотензивных препаратов.

Инструментальные и лабораторные методы включали: запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях, эхокардиографию (ЭхоКГ), оценку глазного дна, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ (липиды, сахар крови), мочевина и креатинин крови. Гипертензию устанавливали по критериям ВОЗ, МОАГ (1999): систолическое АД (САД) => 140 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) => 90 мм рт. ст. (ВОЗ, МОАГ, 1999) и/или приеме гипотензивной терапии в течении двух недель перед исследованием. К АГ Iст. относили уровни САД 140-159 мм рт.ст., ДАД 90-99 мм рт.ст. К АГ IIст.: САД 160-179 мм рт.ст. и ДАД 100-109 мм рт.ст. АГ IIIст.: САД> 180, ДАД > 110 мм рт.ст. для нелеченных, в т.ч. впервые выявленных лиц с АГ. У пациентов, получавших гипотензивную терапию, степень АГ устанавливали на основании клинической истории, уровней АД в период наблюдения. К нормальному АД: оптимальное (САД < 120, ДАД < 80 мм рт. ст.), нормальное (САД 120-130, ДАД 80-85 мм рт.ст.), высокое нормальное (САД — 130-139, ДАД — 85-89 мм рт.ст). Критериями ГЛЖ по ЭхоКГ считали: индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ у мужчин > 134 г/м² [7] и ЭКГ критерии ГЛЖ: индекс Соколова-Лайона (SVI — RV5\RV6 > 35 мм).

Оценку психосоциальных рабочих факторов проводили с помощью стандартных опросников по характеристике баланса «усилие-награда» [8] и «рабочего контроля» [9]. В баллах рассчитывалась шкала индекса «усилие-награда» (Effort\Reward, ER), и на её основании выделено две категории: ER <=1 и ER >1 (наличие дисбаланса). Шкала показателя «рабочий контроль» (Job control, JC) также рассчитывалась в баллах, от 0 (низкий уровень контроля) до 18 (высокий уровень контроля), и выделяли подгруппы по квартилям распределения индекса ER и JC. Соответственно показатели АГ и уровни АД сопоставляли в группах высокого и низкого контроля по квартилям.

Исследования выполнены с информированного письменного согласия респондентов и соответствуют этическим стандартам Хельсинской декларации Всемирной ассоциации (2000г.)

 

Методы статистической обработки

Статистическая обработка данных проведена с применением пакета прикладных программ «SPSS V11.5». Использовались стандартные методы вариационной статистики, включающие вычисление средних арифметических, стандартных отклонений (M±SD), стандартных ошибок среднего (M±SE). Различие для средних показателей оценивали в модели ANOVA по критерию Фишера. Достоверность различий частот оценивалась с помощью критерия χ² Пирсона. Использовали двусторонние тесты. Различия при уровне значимости p<0,05 расценивались как достоверные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди обследованных машинистов оптимальное и нормальное АД зарегистрировано в 27,6% случаев, высокое нормальное в 22,2% случаев. Лица с АГ (>140/90 мм рт.ст.) составили 50,2%, из них АГ I ст. – 15%, АГ II ст. – 35% от всего числа респондентов (табл.1).

Таблица 1.

Распределение (удельный вес) обследованных по категориям АД и артериальной гипертензии (ВОЗ, МОАГ, 1999)

Категория АД	Абс.ч. N	% среди всех обследованных	% среди лиц с АГ
Всего обследовано	600	100
Нормальное АД	166	27,6
Высокое нормальное АД	133	22,2
Артериальная гипертензия	301	50,2
Среди лиц с АГ:
Получают гипотензивную терапию	256	42,7	85,0
Не получают гипотензивную терапию (включая впервые выявленных)	45	7,5	15,0
АГ I ст.	91	15,1	30,2
АГ II ст.	210	35,1	69,8

ГЛЖ у респондентов с АГ I ст. по данным ЭКГ диагностирована в 45%, по данным ЭхоКГ в 28%; у лиц с АГ II ст. 71% и 65% соответственно. Изменения на глазном дне в виде локального или генерализованного сужения сосудов сетчатки у респондентов с АГ I ст. обнаружены в 61% случаев, с АГ II ст. – в 97% случаев. ЭхоКГ признаки атеросклероза аорты выявлены у 15% больных с АГ I ст. и у 61% — с АГ II ст.

Не зафиксированы случаи протеинурии и креатинемии ни в одной исследуемой группе, что связано, по-видимому, с жёстким профессиональным отбором железнодорожников при трудоустройстве. Среди «гипертензивных» лиц в обследуемой выборке 92,4% респондентов были осведомлены о наличии у них АГ, 85% — получали лечение, но только 10% из «гипертоников» контролировали уровень АД. В группе «гипертоников», получающих регулярное лечение антигипертензивными препаратами (256 человек), которая составляла 85%, частота поражения органов-мишеней была достоверно ниже, чем у респондентов с впервые выявленной АГ. В последней группе в 54% выявлена ГЛЖ по данным ЭКГ (АГ I и АГ II ст.) (р< 0,01); изменения на глазном дне выявлены у 71% обследованных, атеросклероз аорты – у 38% (р<0,01). Обращает на себя внимание имевшиеся изменения артерий сетчатки у респондентов с высоким нормальным АД в 18% случаев и ГЛЖ по данным ЭКГ в 6%.

Уровни среднего систолического и диастолического АД и частота АГ в группах с наличием и отсутствием дисбаланса по индексу ER существенно не различались. Однако, при анализе в группе «гипертензивных» лиц уровень САД увеличивался во 2-3 квартилях распределения индекса ER: от 139,4 мм рт.ст. в I квартиле до 143,1 мм рт.ст. во 2-м квартиле и 142,5 мм рт.ст. в 3-м квартиле (р_1-2=0,056; р_1-3=0,057) (табл.2).

Таблица 2.

Уровни артериального давления в квартилях распределения индекса E/R¹⁾

у лиц с артериальной гипертензией

Уровни АД M±SE	Квартили E/R
	1 q	2 q	3 q	4 q
АДС2), мм рт.ст.	139,43±1,39	143,19±1,49	142,53±0,52	140,94±1,29
АДД3), мм рт.ст.	94,04±0,85	95,15±0,92	95,09±0,59	94,13±0,79
p 1vs 2,3,4 (АДС)		0,056	0,057	0,427
p 1vs 2,3,4 (АДД)		0,378	0,319	0,944

Примечание: ¹⁾ E/R – индекс «усилие/награда» (Effort/Reward); АДС²⁾ – артериальное давление систолическое; АДД³⁾ – артериальное давление диастолическое; р 2,3,4 – достоверность различий уровней АДС и АДД в квартилях 2,3,4 (q) против 1 квартиля (q) распределения индекса E/R¹⁾

Высокая частота АГ отмечена максимально часто (в 100%) в группе наиболее низкого рабочего контроля (JC) и снижалась во 2-4 квартилях до 56-43%  (р_1-3 = 0,038) (рис.1).

Это повышение частоты АГ среди лиц с низким контролем сохранялось при стандартизации по другим факторам: возраст, индекс Кетле, уровень физической нагрузки, курение (р_1-3 = 0,038, р_1-4 = 0,073), но нивелировалось при дополнительном учёте гипотензивного лечения.

ВЫВОДЫ

1. В исследуемой популяции железнодорожников высока распространённость АГ (50,2%).
2. Поражение органов-мишеней обнаруживается уже при высоком нормальном АД, а именно – ангиопатия сосудов сетчатки (18%) и ГЛЖ (6%).
3. При высоких показателях осведомленности и проводимого гипотензивного лечения контроль АД остаётся неудовлетворительным.
4. Средние уровни АД и частота артериальной гипертензии ассоциируется с увеличением рабочего стресса (по показателям дисбаланса шкалы «усилие-награда» и «рабочий контроль»).
5. Результаты исследования указывают на необходимость повышения эффективности первичной профилактики АГ среди машинистов локомотивных бригад, работающих в условиях повышенного «профессионального риска», связанных с обеспечением безопасности движения поездов, и организации восстановительно-оздоровительных мероприятий (оздоровительные комплексы) на рабочих местах [6].

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2004г. Официальное издание Минздравсоцразвития РФ. Москва 2005.

Medico-demografic indicators of Russian Federation in 2004 // Official publication of Minzdravsocrasvitie RF. Moscow, 2005.

2. Константинов В.В., Жуковский Г.С.,Тимофеева Т.Н. и др. Распространенность артериальной гипертонии и ее связь со смертностью и факторами риска среди мужского населения в городах разных регионов // Кардиология. 2001. №4. С. 39-44.

Konstantinov V.V., Zukovsky G.S., Timofeeva T.N. et al. The prevalence of arterial hypertension and its relationship with mortality and risk factors among male population in cities of different regions // Kardiologiia. 2001. N. 4. P. 39-44.

3. Schrader J, Luders S. Unerwunschtc. Arzneimittelwirkungen und Wechsclwirkungen vin ATI-rezeptorantagonisten. In: P. Dominiak, T. Unger: Angiotensin-II AT1-rezeptor Antagonisten Steinkop Verlag Darmstadt. 1997.
4. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Эволюция представлений о стресс-индуцированной артериальной гипертонии и применении антагонистов рецепторов ангиотензин-II // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. 2. С.4-15.

Kobalava J.D., Gudkov K.M. The evolution of knowledge of stress-induced hypertension and use of angiotensin-II receptors antagonists // Cardiovascular Treatment and Prevention. 2002. N. 2. P. 4-15.

5. Малютина С.К., Симонова Г.И., Гафаров Е.Г. и др. Проспективное изучение вклада артериальной гипертензии в риск развития сердечнососудистых событий // Бюллетень СО РАМН. 2003. С. 6-10.

Malyutina S.K., Simonova G.I., Gafarov V.V. et al. Prospective study of hypertension impact on risk of cardiovascular events // Bulletin of SB RAMS. 2003. P. 6-10.

6. Куделькина Н.А., Щетинин А.Н. «Организационно-функциональная модель оптимизации первичной профилактики неинфекционных заболеваний и укрепления профессионального здоровья железнодорожников на основе системы «Оздоровительных технологий» на производстве / Материалы III Всероссийского съезда врачей-профпатологов. Часть I «Актуальные вопросы медицины труда (статьи)». – Новосибирск, 24-26 сентября 2008г.; С. 126-136.

Kudelkina N.A., Schetinin A.N. Organizational and functional model of optimisation of primary prevention of noncommunicable diseases and strenghtening of Health among Raylwaymen based on system of “Health technologies” in industry // Proceedings of the IIIrd All-Russian Meeting of physicians-profpatologists. Part I. “Topical questions of labour medicine (papers)”. Novosibirsk, 24-26 Sept. 2008. P. 126-136.

7. Hammond I.W., Alderman M.H., Devereux R.B. et al. The prevalence and correlates of echocardiographic left ventricular hypertrophy amond employed patients with uncomplicated hypertension // J Am Coll Cardiol.- 1986.- Vol.7.- P.639-650.
8. Siergist J. Adverse health effects of high effort-low reward conditions at work. J Occup Health Psychol 1996;1:27-43.
9. Karasek R., Theorell T.: Healthy work. Stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York: Basic Books; 1990.[schema type=»book» name=»АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, «РАБОЧИЙ СТРЕСС» И ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНИКОВ, РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА» description=»В работе приведены результаты клинико-эпидемиологического исследования артериальной гипертензии и поражения органов-мишеней, изучена связь АГ с показателями «рабочего стресса» среди организованной популяции железнодорожников Западной Сибири на представительном массиве мужчин (30-59 лет) – машинистов локомотивов, работающих в условиях повышенного профессионального риска. Установлена высокая распространенность АГ (50,2%) в исследуемой популяции, выявлена связь поражения органов-мишеней (ангиопатия сосудов сетчатки, гипертрофия левого желудочка) с показателями высокого нормального АД, показана ассоциация распространенности АГ с показателями «рабочего стресса».» author=»Куделькина Нина Алексеевна, Савицкая Елена Юрьевна, Малютина Софья Константиновна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-02-16″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_29.08.2015_08(17)» ebook=»yes» ]