Актуальность: Проблема диагностики и лечения острого панкреатита традиционно считается одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии. Острый панкреатит относится к тяжелым заболеваниям желудочно-кишечного тракта и по частоте возникновения занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита, и острого холецистита. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с острым панкреатитом, особенно деструктивных форм. Общая летальность при этом заболевании колеблется от 4,5% до 15%, при деструктивных формах летальность составляет 24-60%, а послеоперационная 70% и выше и не имеет тенденции к снижению.
Однако, эти данные весьма вариабельны и должны быть уточнены. Так по нашим данным (Тульская Городская Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи) по заболеваемости острый панкреатит вот уже на протяжении более 30 лет занимает 2-е место, а по летальности неизменно из года в год занимает первое место.
Целью исследования: явилась оценка соответствия проводимой диагностики и лечения больных острым панкреатитом в хирургических стационарах города Тулы и области. Критериями сравнения выступили «Национальные клинические рекомендации ургентной абдоминальной хирургии» [8].
Материалы и методы: Материалами исследования являлись 70 историй болезни, больных тяжелым панкреатитом – панкреонекрозом, умерших за 2013 год в хирургических отделениях города Тулы и области. В анализе участвовало 18 хирургических стационаров. Все истории болезни прошли типичный разбор в отделениях.
Для анализа предложенных оконченных клинических случаев, были составлены «Анкетные листы» в которых отражены основные критерии проводимой оценки. Анкетные листы вносились в разработанную базу данных в среде Access-2003 и анализировались с привлечением программы Excel-2003.
Результаты исследования: Анализ историй болезни позволил выявить, процент совпадения заключительного клинического диагноза при сличении с патологоанатомическим диагнозом, он составил 83%.
При этом больные, поступившие до 6 часов составляли 18,6%, больные поступившие до 24 часов 28,6%, а больные поступившие более 24 часов 52,8%.
По возрасту, больные распределялись следующим образом: до 60 лет 84,3%, более 60 лет 15,7%.
Оценивая критерии адекватности обследования больных были выявлены следующие показатели: адекватность обследования в 1-е сутки от поступления составила 65,7%; адекватность обследования на 2-3 сутки от поступления составляла 70,4%. Адекватность, полученная в процессе динамического исследования определялась по: 1) адекватности исследований в срок 64,8%; 2) адекватности кратности исследований 64,8%; 3) адекватности качества исследований 42,6%.
Оценка критериев качества лечения велась по основным направлениям лечения тяжелых панкреатитов. При исследовании, было выявлено что, госпитализация в реанимационное отделение, как основное отделение для лечения больных тяжелым панкреатитом, составила 88,6%; при этом госпитализация в первые сутки поступления наблюдалось в 47,14% случаев. Таким образом, общая адекватность ведения тяжело больных относительно госпитализации в отделение реанимации составила 48,57%.
При анализе историй болезни было отмечено, что в ряде хирургических отделений и даже реанимационных, хирурги и реаниматологи недооценивают обезболивание, как метод лечения, предпочитая седацию или «другие» методы успокоения больных. Именно поэтому в анализ было включено исследование адекватности обезболивания. Исходя из этого, обезболивание можно считать, проводилось в 35 случаях 50%, а передуральное обезболивание, как наиболее адекватный метод был использован в 3-х случаях 4,29%.
Необходимый минимальный объем и длительность инфузионной терапия казалось уже давно решенный вопрос, но и этот вопрос стоит поднять в виду резкого занижения объемов инфузионной терапии. Так адекватным введением объема инфузионных сред можно считать у 48 больных в 68,57% случаях, а по длительности инфузионной терапии в 71,43% случаях.
Антиферментная терапия на сегодняшний день является неотъемлемой частью лечения острого панкреатита. Так необходимость в антиферментной терапии была определена у 52 пациентов, что соответствует 72,29% случаев, из них было реализовано у 45 пациентов 86,54% случаях. Адекватность ее начала определялась у 31 пациента 52,61% случаев, достаточной ее можно считать у 23 пациентов 44,23%, длительность которой была признана адекватна у 28 пациентов 53,85%.
Учитывая высокий риск инфицирования очагов некроза, развития тяжелых гнойно-септических состояний на сегодняшний день антибиотикотерапия/профилактика является жизненно необходимым элементом лечения. Так в результате анализа было установлено, что антибиотикотерапия проводилась в 94,29% случаев, адекватность ее начала, обусловленная тяжестью основного заболевания, оценивалась в 85,71%, при этом качество подбора препаратов составило 71,42% случаев, адекватность дозы 68,57%, адекватность длительности терапии 77,14% случаев.
Иммунотерапия важный компонент лечения острого тяжелого панкреатита. В «НИИ Джанелидзе» в 2003 году проводили параллель и спрогнозировали в будущем замену антибиотикотерапии на иммуномодулирующую терапию. Использование иммуномодулирующей терапии было отмечено у 7 пациентов в 10% случаев.
Говорить об успехе лечения больных тяжелым панкреатитом без адекватной нутритивной поддержки наверно на сегодняшний день не представляется возможным. Таким образом, в общем, использование парентерального питания было отмечено у 12 пациентов в 30% случаях.
Хирургическое вмешательство в терапии острого тяжелого панкреатита является не обязательным, но порой одним из единственных методов спасения жизни больного. Не секрет, что травма, наносимая хирургическим вмешательством, а также общее «истерзанность» организма может стать фатальным для больного. Именно поэтому, так важно придерживаться временных критериев в показаниях для вмешательства, сместив приоритеты к серии малоинвазивных вмешательств.
На сегодняшний день малоинвазивные вмешательства этот тот приоритет, который позволяет нивелировать риски, добившись оптимальных результатов в лечении острого тяжелого панкреатита. Так необходимость в малоинвазивных вмешательствах была определена у 33 пациентов, что соответствует 47,83% случаев, из них было реализовано у 12 пациентов 42,86% случаях. Число малоинвазивных вмешательств на одного больного, составляло от 1 до 3 манипуляций. В среднем время проведения вмешательств 9,27 сутки от поступления.
Полостная операция, это последнее, что остается при невозможности достижения эффекта от всех других методов лечения, в том числе и малоинвазивных. Необходимость в полостной операции нами определялась по общеизвестным значениям, клининико-лабораторных показателей, данных дополнительных методов исследования, результата вскрытия гнойно-некротических затеков полученных на секции, что составило 31,88%, 22 пациента. При этом техническая возможность проведения малоинвазивных вмешательств на начальных этапах лечения у данного контингента определялось у 9 пациентов 40,9% .
При деструктивном панкреатите с выраженной эндогенной интоксикацией эффективными являются методы эфферентной терапии. Генерализованный эффект от их применения, выражается в стабилизации мембран клеток, что способствует нормализации гемореологических, гемокоагуляционных свойств крови и активации антиоксидантной защиты. Исходя из этого, общая потребность в проведении эфферентной терапии была установлена у 53 пациентов в 76,81%, процент выполнения из необходимого составил 20,23%,11 пациентов, при этом адекватность выполнения процедуры по кратности отмечена у 4 пациентов 36,36%.
Выводы: Таким образом, оценивая соответствие качества диагностики и лечения больных острым панкреатитом в Туле и области, следует отметить достаточно низкий процент качества обследования больных 42,6%, что препятствует оценки тяжести и прогнозирования течения процесса, что отчасти отражается в поздней госпитализации пациентов в палату реанимации 47,14%.
Недооценка передуральной анестезии, как эффективного метода обезболивания, реализовано в 4,29% случаев.
Проводимая антиферментная терапия не адекватна по времени начала, качества и длительности.
Совсем не уделяется внимание иммунотерапии, проводилась у 10% пациентов.
Нутритивная поддержка реализована в 30% случаев.
В недостаточной степени используются методы малоинвазивного вмешательства 42,86%.
Не реализована эфферентная детоксикационная терапии, использование в 23,23% случаев.
Все это указывает на основные точки воздействия в улучшение ведения пациентов острым панкреатитом.
Список литературы:
- Савельев В.С. Панкреонекрозы / В.С.Савельев, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич. — М., 2008. — 116 с.
- Панкреонекрозы // В.С. Савельев М.И., Филимонов, С.З. Бурневич. / М. 2008
- А.В. Пугаев. Е.Е. Ачкасов. // Острый панкреатит. М. 2007
- Девнозашвили Ш.Ш., Федоровский Н.М. Пролонгированная низкопоточная гемодиафильтрация («ПРИСМА») в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза. Клиническая анестезиология и реаниматология. 2004. Том 1. №3. Стр.16.
- Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, С.В. Михайлусов. // Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М. 2004.
- Н.А. Яицкий, В.М. Седов, Р.А. Сопия. // Острый панкреатит. М., 2003, стр.37.
- Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе. Анналы хирургии. 1999; 5: 26-9.
- Национальные клинические рекомендации ургентной абдоминальной хирургии. — Электрон. дан. — Режим доступа: https://www.surgeons.su.[schema type=»book» name=»АНАЛИЗ СООТВЕТСТВИЯ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ В ТУЛЕ И ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ» description=»Была проведена оценка соответствия качества диагностики и лечения больных острым панкреатитом в хирургических стационарах Тулы и области с «Национальными клиническими рекомендациями ургентной абдоминальной хирургии». Исследовались 70 историй болезни умерших пациентов с тяжелым панкреатитом. В результате исследования, был отмечен низкий процент качества обследования больных 42,6%, поздняя госпитализация пациентов в палату реанимации 47,14%. Недооценка передуральной анестезии, реализовано в 4,29% случаев. Недостаточно эффективная антиферментная терапия. Практически не реализуемая иммунотерапия, используется в 10% случаев, нутритивная поддержка 30%, методы малоинвазивного вмешательства 42,86%, эфферентная детоксикационная терапия 23,23%. Все это основные точки приложения в оптимизации диагностики и лечения тяжелых форм острого панкреатита. » author=»Карапыш Денис Владимирович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-04-03″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.04.2015_04(13)» ebook=»yes» ]