22 Сен

Возможность ранних, радикальных хирургических вмешательств при лечении абсцесса и гангрены легкого.




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

Актуальность

Несмотря на постоянно совершенствующиеся методики лечения абсцесса и гангрены легкого (комплексного лечения), современных разнообразных методик хирургических вмешательств и современного анестезиологического обеспечения, летальность составляет от 1,6% до 15,6%, а при осложненных формах достигает 54% [4, с.224], сохраняется высокая послеоперационная летальность после резекционных операций и пневмонэктомий — от 17 до 26 % [2, с.400]. Учитывая данный факт, в последнее время, на первенствующее место выходят комплексные методы хирургического лечения, где лидирующим занимает методика дренирующих вмешательств – торакоабсцессостомия или торакостомия [5, c.15]. Исходом данного вида вмешательства, является наличие остаточной полости или наличие бронхо-плевральных свищей, требующего в дальнейшем повторного хирургического вмешательства – торакомиопластики или резекции легкого в 34-51% [3, c.54], полного выздоровления достигают лишь до 64,6% пациентов [5, c.20]. Кроме этого «дренирующие» методики операций достаточно удлиняют лечебный процесс (2-6 месяцев), требуют больших усилий медицинского персонала и воли пациента, часто (30-51%) приводят к хронизации процесса, формированию остаточных полостей, летальность – 4-11% [3, c.57].

Таким образом, до настоящего времени не до конца решен вопрос о выборе методики оперативного вмешательства, а самое главное о сроках и показаниях к выполнению раннего радикального хирургического лечения, а также возможности выполнения радикальных, резекционных операций при тяжелом общем состоянии пациента.

Материалы и методы.

Работа основана на анализе результатов лечения 319 пациентов: 247 с абсцессом и 72 с гангреной легкого, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии Мурманской областной клинической больницы им.П.А.Баяндина. Сроки от начала заболевания до поступления в торакальное отделение составляли от 14 до 60 дней (в среднем 27 дней). Возраст пациентов при абсцессе легкого составлял от 22 до 73 лет (средний 48 лет), 9,8%-женщины, 91,2%-мужчины. Возраст пациентов при гангрене легкого составлял от 19 до 63 лет (средний 41 лет), 14%-женщины, 86%-мужчины.

Обследование пациентов включало клиническое исследование, рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, фибробронхоскопию и лабораторные исследования (крови, мокроты, пунктата плевральной полости, полостей деструкции), ЭКГ, ЭХО-КС, дополнительные методы (УЗИ брюшной полости, УЗИ сосудов шеи, конечностей, ФЭГДС и другие) при сопутствующей патологии. Всем пациентам выполнялась компьютерная томография грудной клетки с целью проведения дифференциального диагностики с специфическими изменениями легких (онкопатология, туберкулез и другие) и определения вида деструкции: гангрена или абсцесс. Имело место и наличие осложненных форм гнойного процесса легочной ткани. При абсцессе легкого: в сочетании с бронхо-плевральным свищем и эмпиемой плевры – 88 пациентов (35,6%), в сочетании с легочным кровотечением – 11 (4,4%). При гангрене легкого: в сочетании с бронхо-плевральным свищем и эмпиемой плевры – 31 пациент (43%), в сочетании с легочным кровотечением – 2 (2,98%). Всем пациентам изначально осуществлялась консервативная терапия: инфузионная, дезинтоксикационная терапия (в т.ч. методы экстракорпоральной детоксикации), антибиотикотерапия в зависимости от ранее проводимой терапии, выявленной микрофлоры и ее чувствительности (с коррекцией в динамике). С целью адекватной санации, улучшения дренажной функции, диагностики трахео-бронхиального дерева выполнялись ФБС с частотой не менее 2-3 раз в неделю. Одновременно выполнялся забор промывных вод бронхов для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам. При наличии крупной полости деструкции сообщающейся с сегментарным или субсегментарным бронхом проводились непосредственные эндоскопические санации данной полости в более частом режиме: ежедневно или через день (3 степень интенсивности воспаления бронхов, Г.И.Лукомский 1973г). При наличии полости легочной ткани с гнойным жидкостным содержимым, размерами более 2см (в любом поперечнике) или наличия свободной жидкости в плевральной полости более 100мл – выполнялась плевральная пункция, с последующим дренированием (по Сельдингеру), плевральным микрокатетером (набор для пункции центральных сосудов) или троакарным методом с установкой силиконового дренажа, при размерах полости более 4-5 см в легочной ткани или плевральной полости (расхождение листков плевры более 4-5см). Локализацию точки доступа к трансторакальному дренированию определяется путем УЗИ локации или рентгенологическими методами (рентгеноскопия или КТ грудной клетки). Дренируемые полости санируются ежедневно водным раствором хлоргекседина 0,5%, «Октенисепт» до момента отхождения чистого содержимого полости при каждой процедуре («чистых вод»). При отсутствии функционирования дренажа: невозможность санации, отсутствие отделяемого – выполнялась транспозиция установленного дренажа путем ротации или подтягивания или повторная установка под контролирующими локализацию методами. Всем пациентам назначалась общеукрепляющая, иммунотерапия.

На фоне вышеописанной проводимой терапии каждые 7-10 суток оценивался результат и эффективность лечения, динамика заболевания, определялись показания или их отсутствие к радикальному хирургическому вмешательству – резекции легкого:

  1. Отсутствие положительной динамики состояния легкого: отсутствие уменьшения размеров полости деструкции, увеличение распространенности процесса – инфильтрации, деструкции, наличие блокированной полости деструкции – отсутствие эффекта от проводимых методов «малой» хирургии). Данные оценивались посредством рентгенологических исследований (МСКТ).
  2. Сохранение признаков интоксикации, тяжелого течения гнойной деструкции: средней тяжести и тяжелое (по Шойхету Я.Н., 2002)
  3. Наличие или тенденция к осложнениям деструктивного процесса в легких, неподдающихся консервативным методам лечения: эмпиема плевры поддерживаемая бронхо-плевральным свищем; аспирация гнойного содержимого в здоровое легкое; угроза рецидива легочного кровотечения; угроза развития почечной или полиорганной недостаточности, угроза развития сепсиса или его прогрессирования. Данные оценивались посредством клинико-лабораторных показателей.
  4. Гангрена легкого.

Кроме этого показаниями для радикального хирургического вмешательства были:

  1. Экстренные: легочное кровотечение, напряженные пиопневмоторакс с наличием бронхо-плеврального свища и коллабированием легкого (Бисенков Л.Н., 2003).
  2. Плановые (кроме тех, которые принимались по результатам оценки эффективности консервативной терапии): подозрение на специфический процесс в легком (рак, туберкулез, грибковое или паразитарное поражение легочной ткани).

Выполнялись хирургические вмешательства:

  • При абсцессах легкого: пневмонэктомия – 25, билобэктомия – 9, лобэктомия – 139, сегментэктомия – 32, атипичная резекция – 32, торакоабсцессоскопия – 2, трансторакальное дренирование полости абсцесса – 11. С плеврэктомией и декортикацией легкого (**41%)
  • При гангрене легкого: пневмонэктомия – 20, билобэктомия – 5, лобэктомия – 45, сегментэктомия – 2. С плеврэктомией и декортикацией легкого — 37 (51,3%).

Результаты

Абсцесс легкого

247 пациентов

Гангрена легкого

72 пациента

Всего

319 пациентов

Выздоровление        232 (94%) 58 (80,5%) 290 (91%)
Осложнения 44 (18,7%) 13 (18%) 57 (17,9%)
Летальность 4 (1,6%) 3 (4,2%) 7 (2,2%)
Средний

койко-день

18 34

Структура летальности при абсцессе легкого: острая сердечно-сосудистая недостаточность, полиорганная недостаточность на фоне сопутствующих заболеваний, несостоятельность культи главного бронха, кровотечение из крупных сосудов. Осложнения при абсцессе легкого: ранняя несостоятельность культи бронха – 8 (3,4%), грануляции культи бронха– 7 (2,9%), пневмония – 4 (1,6%), стабильная остаточная полость – 10 (4%), лимфорея – 2 (2%), поздняя несостоятельность культи бронха – 6 (2,5%), рецидив эмпиемы плевры (в отдаленный период) – 7 (2,9%), нагноение послеоперационных ран до 2%, плеврит 1,5%, длительный сброс воздуха до 5%.

Структура летальности при гангрене легкого: полиорганная недостаточность на фоне сопутствующих заболеваний, ранняя несостоятельность культи главного бронха, отек головного мозга после лобэктомии. Осложнения при гангрене легкого: ранняя несостоятельность культи главного бронха с эмпиемой плевры – 2 (2,7%), грануляции культи бронха – 2 (2,7%), стабильные остаточные полости – 4 (5,5%), поздняя несостоятельность культи бронха – 5 (6,9%), нагноение п\о ран до 4,5%, плеврит до 2%, длительные сброс воздуха до 5%.

ВЫВОД:

Пациенты с абсцессами и гангреной легких, при неэффективности консервативного лечения, отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики заболевания, которая оценивается с периодами раз в 7-10 суток, подлежат радикальному хирургическому лечению: резекции легкого с очагом деструкции.

Список литературы:

  1. Бисенков Л.Н., Попов В.И., Шалаев С.А. Хирургия острых инфекционных деструкций легких. – СПб.: Изд-во «ДЕАН», 2003. – 400 с.
  1. Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии: Рукоовдство для врачей. – М., 2004. – 584 с.
  1. Гостищев В.К., Смоляр В.А., Харитонов Ю.К. и др. Торакоабсцессостомия в комплексном лечении гангрены легкого // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. – 2001 .- №1. – С.54-57.
  1. Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс. – Л.: Медицина, 1983. – 224 с.
  1. Хрупкин В.И., Гостищев В.К., Золотарев Д.В., Дегтярева Е.В. Торакоскопические методы в комплексном лечении неспецифической эмпиемы плевры и гнойно-деструктивных заболеваний легких // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. – 2014. — №10. – С. 15-20.
    Возможность ранних, радикальных хирургических вмешательств при лечении абсцесса и гангрены легкого.
    С целью снижения смертности при лечении абсцесса и гангрены легкого разработана оптимальная методика раннего хирургического, радикального лечения – резекционных операций, по стандартным показаниям, не дожидаясь перехода в хроническую стадию процесса. Метод основан на отборе пациентов для раннего хирургического вмешательства, резекции легкого при абсцессе и гангрене легкого, при неэффективности консервативного лечения. Данный отбор проводился по анализу эффективности консервативной терапии каждые 7-10 суток, с целью определения показаний для радикального лечения. Работа основана на анализе результатов лечения 319 пациентов: 247 с абсцессом и 72 с гангреной легкого, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии Мурманской областной клинической больницы им.П.А.Баяндина. Результат методики приводит к высокому проценту выздоровления пациентов: абсцесс легкого – 94%, гангрена – 80,5%, низким показателям летальности: абсцесс легкого – 1,7%, гангрена – 4,2%, соответственно низким показателям осложнений и хронизации нагноительного процесса.
    Written by: Скрябин Станислав Анатольевич
    Published by: Басаранович Екатерина
    Date Published: 12/05/2016
    Edition: euroasia-science_30_22.09.2016
    Available in: Ebook