28 Ноя

Трансплантация печени у больных с тяжелыми исходами вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия)




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

Цель исследования: На основе клинических данных больных хроническими вирусными гепатитами, перенесших трансплантацию печени, изучить исходы трансплантации у данной категории лиц.

Материалы и методы: Исследования основаны на изучении исходов трансплантации печени (ТП) среди больных хроническими гепатитами с 2011 по 2014 гг. В работе использованы материалы официальной статистики отделения вирусных гепатитов Якутской городской клинической больницы и Республиканской больницы №1, изучены выписки пациентов, которым была проведена ТП в Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна и в ГБУ РС (Я) РБ№1.

Больным проводился комплекс общеклинических, серологических и молекулярно-биологических исследований для выявления маркеров вирусных гепатитов.

Результаты исследования: Республика Саха (Якутия) (РС(Я)) считается гиперэндемичным регионом Российской  Федерации по распространенности гемоконтактных вирусных гепатитов В, С и D. Уровень регистрации хронических вирусных гепатитов (ХВГ)  не имеет тенденции к снижению, показатель пораженности в 2011 году составил 1502,5 на 100 тыс. населения и является по данным Референс-центра по надзору за вирусными гепатитами самым высоким в Российской Федерации [3].

В настоящее время в Листе Ожидания (ЛО) в РС (Я) состоят 162 человека с хроническими вирусными гепатитами В, С и D в стадии субкомпенсированного цирроза печени, со стадией В и С по шкале Child-Turcott-Pugh (средний балл — 6,82). Основной этиологической причиной явилась HDV-инфекция — 54% (рис.1).

Рис.1.Распределение больных с ХВГ, состоящих в Листе Ожидания в зависимости от этиологии (N=162)

Всего с 2011 года проведена трансплантация 20 лицам из РС (Я), больных ХВГ с исходом в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Операция у 80% пациентов проходила в Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна, 20% прооперировали в ГБУ РС (Я) РБ№1 г. Якутска. При этом удельный вес ХГД составил 70 % (14), ХГС — 25% (5) и ХГВ — 5% (1). Оперированные лица имели стадии цирроза печени В и С по Чайлд-Пью — по 50%.

Средний возраст прооперированных составил 39,1 лет. Лиц мужского пола было 13 (65%), женского — 7 (35%), 90% составили лица коренной национальности.

Всем пациентам была проведена родственная трансплантация печени. В условиях значительного «дефицита» донорских органов в трансплантологии,  родственная пересадка печени является  перспективным направлением в этой отрасли. При этом лица с циррозом печени составили 100%, у 3 больных с исходом в ГЦК — 15%.

Как представлено в табл.1, наблюдается улучшение клинико-лабораторных показателей у лиц с ХВГ после проведения проведения ТП. Высокие результаты показателей АСТ и АЛТ объясняются реинфекцией HDV-инфекции у 2 пациентов (10%), дисфункцией трансплантанта (5%) вследствие тромбоза печеночной артерии и развитием small-for-size синдрома (5%).

Таблица 1

Динамика лабораторных показателей у больных с ХВГ до и после ТП

Показатели АЛТ АСТ Общий белок альбумин билирубин ЩФ WBC PLT HGB
До операции 91,6 125,1 65,0 26,8 64,8 179,5 2,9 75,1 105,2
После операции 83,0 45,2 63,8 36,6 34,9 117,4 5,7 184,8 119,6

Основной проблемой при пересадке печени у больных с ХВГ является наличие репликативной активности вирусов, что может приводить к реинфицированию трансплантанта.

Известно, что наличие репликации вируса гепатита С в крови пациента не является противопоказанием для трансплантации печени. В группе исследуемых пациентов в 100% отмечалась репликация HCV, вирусная нагрузка колебалась от 66 000 до 7 161 000 МЕ/мл, основной генотип вируса гепатита С у наблюдаемой группы больных -1b (80%).

Противовирусную терапию получали до пересадки 2 человека с ХГС, у обоих лиц курс лечения стандартной двойной терапией пегилированными интерферонами с рибавирином оказался безуспешным. Троим пациентам (60%) лечение не проведено в дотрансплантационном периоде в связи с поздним диагностированием болезни и наличием противопоказаний к терапии к моменту установления клинического диагноза.

В настоящее время все больные получают иммуносупрессивную и патогенетическую терапию. Противовирусную терапию при ХГС (пегилированный интерферон с рибавирином) в настоящее время получает один пациент с ХГС, 3 генотипа HCV и в настоящее время находится на 20-й неделе терапии, РНК-ВГС в крови не обнаруживается, но в анализах наблюдается выраженная лейкопения (0,93*109) и анемия (89г/л), корригируемые постоянным приемом мирцеры (50 мкг 1 раз в 2 недели) и нейпогена (30 млн ЕД 3 раза в неделю). Двое больных готовятся к противовирусной терапии, при этом большие надежды возлагаются на безинтерферновую противовирусную терапию. В пострансплантационный период вирусный гепатит С развивается примерно у 90%, однако для развития цирроза печени в трансплантированной печени необходимо достаточно длительное время, в течение которого пациент полностью социально адаптирован и неинвалидизирован [5]Комбинированная терапия пегилированными ИФ с рибавирином позволяет добиться  устойчивого вирусологического ответа в 9-39% случаев, при этом лучшие результаты отмечены при 2 и 3 генотипах HCV [2].

При ХГД микст-репликация наблюдалась у 8 пациентов (53%), моно-репликация HDV — у 4 (27%), репликация HBV — у 3 больных (20%). У одной больной с ХГВ — ЦП выявлена репликация вируса гепатита В в дооперационном периоде.

Целью противовирусной терапии в дотрансплантационном периоде является снижение вирусной нагрузки. Все пациенты с ЦП HBV-этиологии в дотрансплантационном периоде должны получать противовирусную терапию аналогами нуклеозид(т)ов, целью которой является прекращение (или, как минимум, снижение <10*5 копий/мл) репликации инфекции HBV. Это позволяет в дальнейшем (в интра- и послеоперационном периоде) с успехом применить стратегию профилактики инфицирования пересаженной печени вирусом гепатита В и увеличить срок выживания трансплантанта и реципиента [1]. При ХГД и ХГВ противовирусную терапию до операции получал 1 пациент, данный факт также связан с поздней диагностикой болезни с наличием осложнений, являющихся противопоказанием к интерферонотерапии.

Зачастую пациенты с сопутствующей инфекцией вирусом гепатита D  не нуждаются  в назначении аналогов нуклеозид(т)ов, так как вирус гепатита D  является супрессирующим для вируса гепатита В [7]. Однако, у таких пациентов необходимо регулярное вирусологическое обследование каждые 3 месяца с индивидуальным решением вопроса  о терапии аналогами нуклеозид(т)а [6].

В период после пересадки печени 100% больных с ХГВ и ХГД получают противовирусную терапию аналогами нуклеозидов. Также при ХГВ и ХГД во время агепатического периода операции трансплантации печени  специфический иммуноглобулин человека против гепатита В вводился 4 пациентам (27%). Применение HB Ig в сочетании с аналогами нуклеозид(т)ов позволяет снизить частоту реинфекции до 2-10% и достичь 5-летней продолжительности жизни реципиентов в 80% случаев [4].

Общая летальность составила 5%, смерть наступила у одной больной с ХГС-ГЦК в сроке более чем через год после пересадки печени вследствие прогрессирования гепатоцеллюлярной карциномы, были диагностированы отдаленные метастазы в костной системе.

Полученные данные свидетельствуют об улучшении состояния больных, перенесших трансплантацию печени. Однако, есть данные, что у 23% пациентов в течении 3-х лет после ТП развивается цирроз печеночного трансплантанта. Примерно 40% пациентов после трансплантации печени могут стать кандидатами для раннего начала противовирусной терапии (отсутствие цитопении).

Выводы/заключение: Увеличение охвата диспансеризацией больных острыми и хроническими вирусными гепатитами В, С, D, носителей вируса гепатита В не менее 90 %, в том числе с внедрением ранних методов диагностики цирроза и рака печени вирусной этиологии, грамотный отбор лиц, нуждающихся в противовирусной терапии и оказание медицинской помощи данной группе лиц,  в том числе высокотехнологичной, будет способствовать снижению числа больных первичным раком печени в РС  (Я).

Прогрессирующее течение ХВГ с формированием неблагоприятных исходов (цирроз, рак), несмотря на поддерживающую терапию, является показанием к включению пациента в ЛО трансплантации печени. Пересадка родственной печени от доноров является оптимальным методом лечения больных с ХВГ с исходом в  цирроз и рак печени. Необходимо назначение противовирусной терапии для снижения риска прогрессирования болезни до и после операции.

Список источников:

  1. Андрейцева, О.И. Комбинированная профилактика инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В / О.И. Андрейцева,  С.В. Журавель, А.А.Салиенко, А.В.Козлова // Трансплантология. – 2009. — №1. – С. 53-56.
  2. Игнатова, Т.М. Особенности течения HBV- и  HCV-инфекции в пострансплантационном периоде / Т.М. Игнатова // Гепатологический форум. – 2007. — №1. – С. 14-18.
  3. Слепцова, С.С. Вирусные гепатиты в РС(Я) и их роль в развитии первичного рака печени: автореф. дис … доктора. мед. наук: 14.01.09, 14.02.03. / Слепцова Снежана Спиридоновна. — СПб., 2013.
  4. Angus, P. W. Randomized Study of Adefovir Dipivoxil in Place of HBIG in Combination with Lamivudine As Post-Liver Transplantation Hepatitis В Prophylaxis / W. Angus, S.J. Patterson,   S.I. Strasser,  G. W.Mc Caughan, E.A. Gane // Hepatology. — 2008. — № 48. — P. 1460-1466.
  5. Berenguer, M. Natural history of clinically compensated hepatitis C virus-related graft cirrhosis after liver transplantation /М. Berenguer, М. Prieto, J.M. Rayon et. al. // – 2000. – Vol. 32. – P. 852-858.
  6. David, E. Recurrence of hepatitis D (delta) in liver transplants: Histopathological aspects / Е. David, J.Rahier, A.Pucci et al. // Gastroenterology. — 1993. — Vol. 104. — P. 1122-1125.
  7. Ottobrelli, A. Patterns of hepatitis delta virus reinfection and disease — liver transplantation / А. Ottobrelli, А. Marzano, А. Smedile et al. // Gastroenterology. — 1991. — Vol. 101. — P. 1649-1653.
    Трансплантация печени у больных с тяжелыми исходами вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия)
    Республика Саха (Якутия) является неблагополучной территорией по распространенности хронических вирусных гепатитов В, С и D и их неблагоприятных исходов (цирроз и рак печени). Трансплантация печени является единственным методом лечения для пациентов с циррозом и первичным раком печени в исходе вирусного гепатита. В ведении пациентов с хроническими вирусными гепатитами В, С и D, находящихся на Листе Ожидания по пересадке печени, необходимо назначение противовирусной терапии для снижения риска прогрессирования болезни после операции.
    Written by: Андреев Максим Николаевич, Слепцова Снежана Спиридоновна
    Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА
    Date Published: 01/19/2017
    Edition: ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_28.11.15_11(20)
    Available in: Ebook