29 Авг

СРАВНЕНИЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПО ДАННЫМ АНАЛИЗА ИХ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной заболеваемости и смертности не только в Российской Федерации, но и в большинстве развитых стран мира[3, 11, 22]. Развитиеэндоваскулярных технологий в последние десятилетия привело к расширению показаний к интервенционному лечению ИБС, в том числе, и к проведению чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при различных, осложненных поражениях коронарного русла (бифуркационные стенозы, извитость проксимальных сегментов, хронические окклюзии, малый диаметр сосуда и т.д.) [1]. Признается, что ЧКВулучшают состояние больных в краткосрочной перспективе, а на более длительных сроках наблюдения преимущества инвазивных процедур не представляются столь очевидными [7, 12]. Подчеркивается, что, как консервативное, так и интервенционное лечение должно не только облегчать симптомы стенокардии,  но и, в конечном итоге, улучшатькачество жизни (КЖ) больных ИБС [6, 7, 10]. Несмотря на более чем полувековую историю применения и постоянное совершенствование технологии ЧКВ, результатыисследований КЖ пациентов из США [4, 14, 18],Бразилии [19, 21], Нидерландов [20], Словакии [16], Польши [12], Гонконга [22], Австрии [10] и Испании [2], перенесших стентирование коронарных артерий, весьмане однозначны.По-видимому, вопросы анализа характеристик КЖ при сравнении интервенционной и консервативной тактик лечения больных ИБС  на отдаленных сроках наблюдения нуждаются в более детальном освещении [1, 9, 13].

Цель исследования. Сравнить отдаленные результаты интервенционного методов лечения  больных хронической формой ИБС из г. Тверь и Тверской области по данным анализа КЖ пациентов.

Материал и методы. Всего в исследование было включено 602 больных ИБС(средний возраст 63,5 ± 5,6 лет), проявляющейся приступами стабильной стенокардии (СС)II-III функционального класса (ФК) из г. Тверь и Тверской области, перенесших в 2004-2010гг. ЧКВ в ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» (г. Москва). Срок наблюдения за больными составил в среднем 3,6 ± 1,3 года. Исследование было одобрено этическим комитетом и проведено в соответствие с Государственным заданием и планом научно-исследовательских работ ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» и ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет»  Министерства здравоохранения Российской Федерации. У всех больных в соответствие с Хельсинкской декларацией (1975г.) было получено информированное согласие на участие в исследовании.Критерием включения в исследование служил факт выполнения высокотехнологических методов диагностики и лечения в ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» (г. Москва): коронароангиографии (КАГ), баллонной ангиопластики (БАП) и/или стентирования коронарных артерий (КА). Всем пациентам в стационаре ГНИЦ ПМ Минздрава России была выполнена КАГ по методу Judkins. Как правило, использовали трансфеморальный доступ в условиях рентгеноперационной на ангиографической установке «PhillipsIntegrisAllura» и «GeneralElectricInnova 4100». Для количественной оценки стенозов применяли компьютерную программу установки «GeneralElectricInnova 4100». Поражение КА ≥50% считали существенным, а <50% — гемодинамически незначимым. Показанием к реваскуляризации миокарда считали стеноз основного ствола левой коронарной артерии ≥ 50%, основных КА ≥ 70% [7, 8]. Критериями исключения были: наличие перенесенного инфаркта миокарда и/или иных осложнений ИБС; любое острое воспалительное заболевание; хроническая болезнь почек; сахарный диабет; фракция выброса левого желудочка < 55 %; онкологические заболевания; обострение хронических заболеваний; болезни крови и иммунной системы. В соответствие с целью исследования из всех пациентов методом подбора пар были сформированы 3 группы сравнения с ХИБС, проявляющейся в послеоперационном периоде приступами СС II-III ФК: 1-я – 42 больных, которыепосле 1-го ЧКВ получали только медикаментозное лечение; 2-я –30 мужчин и женщин,которым после 1-го ЧКВ потребовалось повторное стентирование; 3-я группа – 30 пациентов,которым после 1-гоЧКВ было выполнено аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

Дизайн исследования предусматривал проведение его в 3 этапа: 1-й –анализ амбулаторных карт и историй болезни; 2-й этап – клинико-анамнестическое обследование, стандартная электрокардиография в 12 отведениях, велоэргометрия, эхокардиография и допплерография, проведение по показаниям повторных ЧКВ или АКШ, отбор пациентов и формирование групп сравнения; 3-й этап — анализ и сравнение параметров КЖ пациентов в послеоперационном периоде.Для изучения КЖ пациенту на приеме у кардиолога или по почте было предложенозаполнить опросник SF-36. Анализ полученных ответов проводили в соответствие с методикой оценки КЖ «SF-36 HealthStatusSurvey». Результаты представлялись в виде оценок в баллах таким образом, что более высокое значение указывало на лучшее КЖ. Анализ КЖ был проведен по 7 шкалам показателей: GeneralHealth (GH) – общее состояние здоровья (включала оценку больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения); PhysicalFunctioning (PF) – физическое функционирование (отражала степень, в которой здоровье, по мнению больного, лимитирует выполнение таких физических нагрузок как самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей); Role-Physical (RP) – влияние физического состояния на работу и выполнение будничной деятельности;Role-Emotional (RE) – влияние эмоционального состояния на выполнение работы или другой повседневной деятельности (увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения); BodilyPain (BP) – интенсивность боли в груди за прошедший месяц и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью (работа по дому и вне дома); Vitality (VT) – жизнеспособность (отражала ощущение полноты сил и энергии или, напротив, обессиленности);MentalHealth (MH) – самооценка психического здоровья (это показатель характеризовал настроение: наличие депрессии, тревоги, положительных и отрицательных эмоций).

Анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.1». Определялись следующие показатели описательной статистики: среднее (М), минимум, максимум, ошибка средней арифметической, среднее квадратичное отклонение (SD). В зависимости от характера данных и вида их распределения применялись параметрические (парный и непарный t-критерий Стъюдента для зависимых и независимых выборок) и непараметрические (U-критерий Манна-Уитни) методы сравнения. Анализ частот дискретных параметров проводился с применением таблиц сопряженности, c2 – Пирсона и c2 – Макнемара. Обобщение результатов проводили путем изучения четырехпольных таблиц сопряженности на основе соответствующих статистических показателей. Для оценки связи между переменными использовали R – критерий корреляции Спирмена. Уровень значимости всех статистических тестов был принят за p˂0,05.

Результаты и обсуждение

Получено, что детальный анализ КЖ у мужчин и женщин при сравнении различных методов лечения ХИБС выявил определенные особенности. Результаты данного изучения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнение параметров КЖ у мужчин и женщин при различных методах лечения  ХИБС (M ± SD)

Параметры КЖ

 

Группы больных (всего n=102)

Пол 1-я группа

(n=42)

2-я группа

(n=30)

3-я группа

(n=30)

GH м 2,5±0,3 2,1±0,2* 2,3±0,2
ж 2,2±0,2 1,7±0,2* 2,4±0,3
PF м 23,6±0,3 22,1±2,3 19,6±1,9*
ж 17,4±1,9 17,1±1,8 22,9±1,3*
RP м 5,6±0,5 5,3±0,6 5,3±0,6
ж 4,2±0,4 4,1±0,4 5,2±0,5*
RE м 4,5±0,5 4,3±0,4 4,8±0,4
ж 3,3±0,4 3,8±0,3 5,3±0,6*
BP м 7,1±0,8 6,9±0,6 7,4±0,7
ж 5,1±0,5 4,8±0,4 4,6±0,5
VT м 7,7±0,8 8,8±0,9* 7,1±0,8
ж 6,4±0,7 6,0±0,6 10,2±1,1*
MH м 12,3±1,3 13,6±1,4* 12,1±1,3
ж 10,9±1,1 11,7±1,2 14,3±1,5*

Примечание: здесь*  отмечены различия между группами на уровне статистической значимостиp<0,05.

Как следует из данных, представленных в таблице 1, показатель GH во 2-й группе у мужчин и женщин оказался ниже, чем в 1-й и 3-й группах (на 16,0% и 22,7%; на 8,7% и 29,1% соответственно;всеp< 0,05). Хотя, параметр PF у мужчин 3-й группы был ниже, а у женщин, напротив, выше, чем в 1-й и 2-й группах (на 17,4% и 11,3%; на 24,0% и 25,3% соответственно; все p< 0,05).В то же время, у женщин в 3-й группе, характеристики RPи REпревышали аналогичные значения пациенток 1-й и 2-й групп (на 19,2% и 21,1%; на 37,7% и 28,3% соответственно; всеp< 0,05).Можно заключить, что, в целом, общее состояние здоровья, как у мужчин, так и у женщин, перенесших 2-е ЧКВ, оказалось ниже, чем после 1-й имплантации стента и АКШ.  Кроме этого, у женщин после АКШ показатели физического и эмоционального состояния были выше, чем у пациенток 1-й и 2 групп. Напротив, у мужчин, перенесших АКШ, характеристики физического состояния демонстрировали более низкие значения, чем в группах с первичным и повторным ЧКВ.

В то же время, значения показателя BP у мужчин и женщин 1-й, 2-й и 3-й групп оказались сопоставимыми. Вместе с тем, у мужчин 2-й группы параметры VTи MHбыли больше, чем в 1-й и 3-й группах (на 12,5% и 19,3%; на 9,6% и 11,0% соответственно; всеp< 0,05). При этом, у женщин 3-й группы характеристики VTи MHвозрастали  по сравнению с пациентками 1-й и 2-й групп (на 37,2% и 41,2%; на 23,8% и 18,2% соответственно; всеp< 0,05).

Можно сделать вывод, что, несмотря на отсутствие различий в субъективной оценки симптомов стенокардии больными всех 3-х групп, у мужчин, перенесших повторное ЧКВ,  показатели жизнеспособности и самооценки психического здоровья были выше, чем у мужчин после 1-го ЧКВ и АКШ. В то же время, у женщин после АКШ в отличие от пациенток1-й и 2-й групп,  указанные характеристики демонстрировали более высокие значения.

Авторы отмечают, что, несмотря на почти полувековую историю применения ЧКВ в лечении больных ИБС, по-прежнему, влияние интервенционных методов на КЖ пациентов, особенно на длительных сроках наблюдения, остается малоизученным. При этом, снижение состояния здоровья по данным опросника SF-36 связывают с неблагоприятным клиническим исходом и развитием сердечной недостаточности. А в концепцию лечения ИБС в современной клинической практике наряду профилактическими мероприятиями, изменением образа жизни, интервенционным и консервативным ведением больных, неотъемлемой частью входит улучшение КЖ пациентов [11]. При этом, в большей степени внимание исследователей привлекает изучение КЖ на различных сроках наблюдения за больными ИБС. Так, проспективное исследование КЖ у 65 больных ИБС — жителей Гонконга, перенесших ЧКВ, показало, что улучшение основных характеристик КЖ наблюдали в течение 3-х месяцев после вмешательства. Хотя на более длительных сроках преимущества ЧКВ не были столь очевидны [22]. В другой публикации отмечено, что при выполнении ЧКВ и АКШ 432 пациентам из Австрии имеются  определенные различия КЖ в зависимости от вида вмешательства [10]. Так, в течение 1-го месяца после операции в обеих группах снижался ФК стенокардии. В то же время, после ЧКВ наибольшее повышение КЖ наблюдалось в течение 1-го месяца, а после АКШ спустя 3 месяца после вмешательства. При этом, делается вывод, что позитивные изменения КЖ в большей степени связаны с изменением настроения больных и, в меньшей, с методами лечения. В нашем исследовании было продемонстрировано, что показатели жизнеспособности и самооценки психического здоровья у женщин были выше после АКШ, а у мужчин они увеличивались после 2-го ЧКВ. В третьей работе авторы из Польши делают заключение, что, в целом, через 12 месяцев после АКШ у больных уменьшаются симптомы стенокардии и сердечной недостаточности, улучшается физическое состояние, жизнеспособность и психическое здоровье [12]. Отмечено, что при хирургическом лечении ИБС показатели КЖ лучше, чем при медикаментозной терапии. В то же время, по нашим данным, по показателю боли в груди, как мужчины, так и женщины 1-й, 2-й  и 3-й групп оказались сопоставимы. Хотя по характеристикам жизнеспособности и самооценки психического здоровья при 2-м ЧКВ и АКШ по сравнению с пациентами 1-й группы были найдены определенные различия.

Однако, учеными из США приводится и иная точка зрения [14]. Так, при сравнении ЧКВ и АКШ показано, что различия в физическом и психическом состоянии здоровья больных ИБС спустя 6 месяцев после вмешательств не носят достоверный характер. Независимо от метода лечения КЖ таких пациентов сопоставимо. Хотя, были изучены группы больных с рефрактерной к медикаментозной терапии ИБС.В другой статье, авторы из США при обследовании 897 пациентов после АКШ и 903 больных, перенесших имплантацию стента с лекарственным покрытием, получили, что при многососудистом поражении у первых КЖ было выше, чем у вторых через 6 и 12 месяцев [4]. В основном это было связано с исчезновением приступов стенокардии. Вместе с тем, ученые из Нидерландов приводят результаты исследованийARTS-I-II с анализом состояния больных ИБС в кратко-, средне- и долгосрочной перспективе после процедур реваскуляризации миокарда [20]. Было изучено КЖ у 585 пациентов с имплантированным стентом с лекарственным покрытием (1-я группа), 483 – с металлическимистентами (2-я группа) и 492 больных ИБС, перенесших АКШ (3-я группа). Сроки наблюдения составили 1,6,12 и 36 месяцев после вмешательств. Было получено, что КЖ в 1-й группе в течение 3-х лет было выше, чем во 2-й, а до 12 месяцев лучше, чем в 3-й. Хотя показано, что по сравнению с исходным КЖ значительно возросло во всех 3-х группах. Вместе с тем, спустя 3 года, приступы стенокардии имели 10% пациентов в 1-й группе, 13% — в 3-й и 20% — во 2-й группе. Таким образом, в долгосрочной перспективе при АКШ и имплантации стентов с лекарственным покрытием число пациентов, имеющих приступы стенокардии, сопоставимо. При использовании металлическихстентов это количество возрастает. В нашем исследовании также было получено, что, независимо от метода лечения по показателю боли в груди, различия не носят достоверный характер.

Таким образом, большинство авторов признают, что КЖ у больных, перенесших АКШ или ЧКВ, улучшается. Хотя, и не у всех пациентов [16]. Так, учеными приводятся данные проспективного наблюдения за 247 пациентами из Австралии и Дании, перенесшими ЧКВ или АКШ. Изучено КЖ на момент начала исследования и спустя 6 месяцев после вмешательства [9]. Было получено, что улучшение КЖ наблюдалось по всем шкалам опросника SF-36 (p˂0,05) у большей части больных, хотя у 27% пациентов регистрировали клинически значимое снижение КЖ по сравнению с исходным. Авторами делается вывод, что, несмотря на повышение КЖ после интервенционного лечения хронической ИБС, вопрос более детального изучения КЖ у отдельных групп больных нуждается в дополнительном освещении.

Литература

  1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Руденко Б.А., Васильев В.П., Власова Э.Е., Колегаев А.С. Стеноз ствола левой коронарной артерии и прогресс коронарного атеросклероза после ангиопластики и стентирования у пациентов, направленных на коронарное шунтирование. Кардиология. 2012; 1:58-64.
  2. Alonso Martín JJ, Curcio Ruigómez A, Cristóbal Varela C. et al. Coronary revascularization: clinical features and indications. Rev Esp Cardiol. 2005 Feb;58(2):198-216.
  3. Bershtein L.L., Katamadze N.O., Andreeva A.Ye., et al. Revascularisation or Conservative Tactics at Stable Ischemic Heart Disease: Modern Look at the Problem. Cardiology 2014; 1: 64-73. Russian (БерштейнЛ.Л., КатамадзеН.О., АндрееваА.Е. идр. Реваскуляризация или консервативная тактика при стабильной ишемической болезни сердца: современный взгляд на проблему. Кардиология 2014; №1: 64 – 73.
  4. Cohen DJ, Van Hout B, Serruys PW et al. Quality of life after PCI with drug-eluting stents or coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2011 Mar 17;364(11):1016-26.
  5. Favarato ME, Favarato D, Hueb WA et al. Quality of life in patients with coronary artery disease: comparison between the genders. Rev Assoc Med Bras. 2006 Jul-Aug;52(4):236-41.
  6. Дедов Д., Мукаилов Н., Евтюхин И. Качество жизни и прогноз у больных АГ и ИБС с фибрилляцией предсердий.  Врач. — 2013. – №7. – С. 72-74.
  7. Дедов Д.В., Мазаев В.П., Рязанова С.В. и др. Исследование качества жизни при интервенционном и консервативном лечении больных стабильной стенокардией на отдаленных сроках наблюдения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2014. – №5. – С. 31-36.
  8. Gavrilova N.Ye., Metelskaya V.A., Perova N.V., et al. Interconnection between Intensity of Coronary Aterosclerosis, Risk Factors and Indicators of Atherosclerotic Affection of Carotic and Peripheral Arteries. Cardiovascular Therapy and Prophylaxis 2013; 12(1): 40-45. Russian
  9. Hawkes AL, Mortensen OS. Up to one third of individual cardiac patients have a decline in quality of life post-intervention. Scand Cardiovasc J. 2006 Aug;40(4):214-8.
  10. Höfer S, Doering S, Rumpold G et al. Determinants of health-related quality of life in patients with coronary artery disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006 Jun;13(3):398-406.
  11. King SB 3rd, Marshall JJ, Tummala PE. et al. Revascularization for coronary artery disease: stents versus bypass surgery. Annu Rev Med. 2010;61:199-213.
  12. Krecki R., Drozdz J., Szcześniak P. et al. Quality of life in high-risk patients with stable multivessel coronary artery disease treated either medically or with coronary artery bypass graft surgery — 12-month follow-up. Kardiol Pol. 2010 Jan;68(1):22-30.
  13. Поляков Р.С., Абугов С.А., Жбанов И.В. и др. Коронарное стентирование у больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла и низкими оценками по шкале Syntax Score. Кардиология. 2013;10:4-9.
  14. Rumsfeld JS, Magid DJ, Plomondon ME. et al. Health-related quality of life after percutaneous coronary intervention versus coronary bypass surgery in high-risk patients with medically refractory ischemia. J Am Coll Cardiol. 2003 May 21;41(10):1732-8.
  15. Schenkeveld L., Pedersen SS, van Nierop JW et al. Health-related quality of life and long-term mortality in patients treated with percutaneous coronary intervention. Am Heart J. 2010 Mar;159(3):471-6.
  16. Škodová Z, van Dijk JP, Nagyová I. et al. Psychosocial predictors of change in quality of life in patients after coronary interventions. Heart Lung. 2011 Jul-Aug;40(4):331-9.
  17. Staniūtė M., Brožaitienė J. Changes in health-related quality of life among patients with coronary artery disease: a 2-year follow-up.  Medicina (Kaunas). 2010;46(12):843-50.
  18. Stevenson C, Krone RJ, Humphrey J. et al. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2008 Aug 14;359(7):677-87.
  19. Takiuti ME, Hueb W., Hiscock SB. et al. Quality of life after surgical myocardial revascularization, angioplasty or medical treatment. Arq Bras Cardiol. 2007 May;88(5):537-44.
  20. Van Domburg RT, Daemen J, Morice MC et al. Short- and long-term health related quality-of-life and anginal status of the Arterial Revascularisation Therapies Study part II, ARTS-II; sirolimus-eluting stents for the treatment of patients with multivessel coronary artery disease. 2010 Apr;5(8):962-7.
  21. Vieira RD, Hueb W, Hlatky M. et al. Cost-effectiveness analysis for surgical, angioplasty, or medical therapeutics for coronary artery disease: 5-year follow-up of medicine, angioplasty, or surgery study (MASS) II trial. Circulation. 2012 Sep 11;126(11 Suppl 1):S145-50.
  22. Wong MS, Chair SY. Changes in health-related quality of life following percutaneous coronary intervention: a longitudinal study. Int J Nurs Stud. 2007 Nov;44(8):1334-42.
    СРАВНЕНИЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПО ДАННЫМ АНАЛИЗА ИХ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
    Written by: Евтюхин Игорь Юрьевич, Дедов Дмитрий Васильевич, Мазаев Владимир Павлович, Ярахмедова Ташу Ризвановна
    Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА
    Date Published: 02/16/2017
    Edition: ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_29.08.2015_08(17)
    Available in: Ebook