26 Сен

СИНДРОМ ГИПОПРОЛАКТИНЕМИИ – ПРАВО НА СУЩЕСТВОВАНИЕ?




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

К послеродовым нейроэндокриным синдромам относится синдром Шиена, или послеродовой гипопитуитаризм. Это заболевание известно с конца XIX века, но только в 1937 г. Н. Sheehan научно обосновал связь массивного кровотечения во время родов с последующей гипофункцией передней доли гипофиза. Апоплексия гипофиза (септико-эмболический или ишемический инфаркт) или синдром Шиена-Симмондса описан у женщин после родов, осложненных сепсисом, тромбоэмболиями и массивной кровопотерей. Гипертрофия передней доли гипофиза во время беременности, сменяющаяся ее инволюцией после родов, способствует тому, что все перечисленные осложнения ведут к наруше­нию кровообращения в гипофизе, ангиоспазмам, гипоксии и некрозу. В последние годы встречается редко. Синдром аналогичный синдрому Шиена-Симмондса опи­сан при кровопотерях другого генеза, в том числе и у мужчин. До середины 80-х годов было описано около 1500 случаев заболевания, однако истинная частота этой патологии не известна, поскольку она может протекать в стертой форме, под «маской» гипофункции щитовидной железы или даже вегетативно-сосудистой дистонии по гипотоническому типу. При сохраненном ритме менструаций основная причина обращений женщин к гинекологу — бесплодие. Содержание гонадотропных гормонов у этого контингента больных, как правило, не выходит за пределы физиологических колебаний. Примерно у трети из них выявляется первично – овариальный уровень поражения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники (Потин В.В. и соавт., 1990; Айламазян Э.К. и соавт., 1994; Ниаури Д.А., 1995). У 30-69% больных с гипергонадотропной аменореей, и примерно у 30% больных с нормогонадотропной первично-яичниковой недостаточностью выявляются антиовариальные аутоантитела (Luborsky J.L. et al., 1990; Гзгзян А.М., 1995; Смагина Е.Е., 1996). Отмечено частое (30-50%) сочетание аутоиммунного процесса в гонадах с другой аутоиммунной патологией — с недостаточностью коры надпочечников аутоиммунного происхождения, аутоиммунным тиреоидитом, гипопаратиреозом, сахарным диабетом 1 типа и др. (Мешкова И.П. и соавт.2000; Betterle  C. et al., 1993; Dal Pra С. et al., 2003). Сочетанное течение аутоиммунных заболеваний указывает на общность механизмов развития различной аутоиммунной патологии.  Известно, что пролактин (ПРЛ) обладает более широким, чем все остальные гипофизарные гормоны в совокупности, спектром биологиче­ских действий [13-15]. Он участвует в регуляции водно-соле­вого обмена, иммунного ответа, оказывает выраженное влияние на поведенческие реакции [15]. Наиболее частыми причинами нарушения секреции ПРЛ в сыворотке крови являются пролактин — секретирующие аденомы  гипофиза[4,6], выявляемые у женщин и мужчин репродуктивного возраста, которые обуславливают формирование гипогонадизма, сексуальной дисфункции, бесплодия, нарушений психо-эмоциональной сферы. Актуальность проблемы обусловлена распространенностью гиперпролактинемии (до 35%) и не достаточно изученной частотой гипопролактинемии. Право на существование синдрома гипопролактинемии доказывает наличие клинико-лабораторных и анамнестическим данных как и взаимно противоположные функции (гипо/гипер) других эндокринных желез (щитовидной, паращитовидной, поджелудочной, гонад, надпочечников).

Цель исследования. 

Материалы и методы. Всего обследовано 1352 пациентов. Среди обследованных 1098(81%)  женщин в возрасте до 40 лет, 254(19%) женщины в возрасте старше 40 лет.  Все пациенты были распределены на 3 основные группы. В 1 группу вошли 137 пациент с гипопролактинемией (уровень пролактина менее 136 мЕД/мл). Из них 86(62%) женщин в возрасте до 40 лет (средний возраст (СВ) — 27,05±0,57 лет, ИМТ — 24,35±0,31 кг/см2), 51(38%) женщина в возрасте старше 40 лет (СВ — 48,94±0,56 лет, ИМТ — 31,35±0,68 кг/см2). Во 2 группу вошли 1048 пациент с нормопролактинемией (уровень пролактина 103-529 мЕД/мл). Из них 885(84%) женщин в возрасте до 40 лет (СВ — 29,71±0,14 лет, ИМТ — 27,43±0,12 кг/см2), 163(16%) женщин в возрасте старше 40 лет (СВ — 46,92±0,29 лет, ИМТ — 28,17±0,32 кг/см2). 3 группу составили 167 пациентов с гиперпролактинемией (уровень пролактина более 835 мЕД/мл). Из них 127(76%) женщин в возрасте до 40 лет (СВ — 29,44±0,47 лет, ИМТ — 32,43±0,2 кг/см2), 40(24%) женщин в возрасте старше 40 лет (СВ -45,9±0,66 лет, ИМТ — 34,05±0,45 кг/см2). В план обследования входила оценка клинического анализа крови, биохимических параметров (глюкоза, холестерин, липидограмма), проведение пробы на толерантность к  глюкозе. Определение  ПРЛ производилось электрохемилюминисцентным иммуноанализом на приборе Elecsys 2010 (Япония), реактивы  фирмы Ф.Хоффман Ля Рош Лтд (Германия). Были  проведены компьютерная/магнитно-резонансная томография (КТ/МРТ) гипофиза. Полученные данные обрабатывались c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; определение типов распределений данных; построение гистограмм разброса данных; расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых; расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных); построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами; расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов; сравнение изучаемых показателей в различных группах и подгруппах в соответствии с целями и задачами исследования; проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов (c2, c2  с поправкой Йетса, критерия Фишера). Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05. Статистическая обработка данных произведена на кафедре информационных исследований СПбМАПО.

Результаты исследования и обсуждение. Всем пациенткам в сыворотке крови натощак было многократно исследовано содержание ПРЛ, который имел достоверные различия между всеми группами (по многофакторному сравнению). Уровни ПРЛ соответствовали изменениям гипофиза («пустое» турецкое седло, аденома), выявленным у обследованных пациентов. Синдром «пустого» турецкого седла был выявлен при гипопролактинемии у 23,53% женщин; при гиперпролактинемии – у 2,5% женщин. Аденома гипофиза была выявлена при гиперпролактинемии у 60% женщин. Нами был оценен пороговый уровень ПРЛ, при котором у пациентов выявлялась аденома гипофиза, подтвержденная в ходе проведения КТ/МРТ гипофиза. При гиперпролактинемии риск возникновения аденомы гипофиза увеличивался при повышении уровня пролактина более 1000 мЕД/мл у женщин.

Всем пациентам были исследованы гормоны (тиреоидные, половые, надпочечников) натощак в сыворотке крови. Уровень тиреоидных гормонов имел достоверные различия между группами (по многофакторному сравнению). У пациентов с аденомой гипофиза уровень ТТГ (4,2±0,92 мЕД/мл) достоверно (р<0,001) был выше,  чем у пациентов с  наличием ПТС, нормальной структурой гипофиза соответственно. У пациентов с наличием ПТС уровень антител к ТПО (162,3±0,56 ЕД/мл) достоверно (р<0,05) был выше,  чем у пациентов других групп. У пациентов с наличием ПТС уровень эстрадиола (90,2±1,20 пг/мл), прогестерона (1,3±0,04 нг/мл) и тестостерона (1,06±0,07 нг/мл) достоверно (р<0,05) был ниже,  чем у пациентов с  наличием аденомы гипофиза, нормальной структурой гипофиза соответственно. У пациентов с аденомой гипофиза уровень кортизола (1213,2±33,2 нмоль/л) достоверно (р<0,001) был выше,  чем у пациентов с  наличием ПТС, нормальной структурой гипофиза соответственно. У пациентов с наличием ПТС уровень ДЭТА (2,6±0,02 мкмоль/л) достоверно (р<0,05) был ниже,  чем у пациентов с  наличием аденомы гипофиза, нормальной структурой гипофиза соответственно. У пациентов с аденомой гипофиза уровень инсулина (20,9±0,39 мЕД/мл) достоверно (р<0,001) был выше,  чем у пациентов с  наличием ПТС, нормальной структурой гипофиза соответственно. У пациентов с наличием ПТС индекс массы тела (25,50±0,4%) достоверно (р<0,05) был ниже,  чем у пациентов с  наличием аденомы гипофиза (32,87±0,19%). У всех обследованных ИМТ имел достоверные различия. При гипопролактинемии  ИМТ у женщин в возрасте до 40 лет и мужчин был достоверно (р< 0,05) снижен (менее 24 кг/см2), а у женщин в возрасте старше 40 лет —  увеличен (более 30 кг/см2). При гиперпролактинемии  ИМТ у женщин в возрасте до 40 лет, старше 40 лет  был достоверно (р< 0,05) увеличен.  Между уровнем ПРЛ и ИМТ у всех обследованных женщин была выявлена статистически значимая (P<0,001) положительная корреляция (R=0,30, R=0,34 соответственно). При гиперпролактинемии было выявлено увеличение индекса массы тела. Статистически значимая (P<0,05) положительная корреляция была выявлена у всех обследованных женщин между уровнем ПРЛ и: уровнями глюкозы натощак (R=0,06, R=0,26 соответственно), уровнями глюкозы через 2 часа после глюкозотолерантного теста (R=0,23, R=0,45 соответственно). При гиперпролактинемии было выявлено увеличение гликемии. Таким образом, уровни исследованных гормонов соответствовали изменениям гипофиза («пустое» турецкое седло, аденома), выявленным у обследованных пациентов.

В ходе обследования пациентов нами были выделены анамнестические особенности женщин с наличием и отсутствием кровотечений. Частота встречаемости кровотечений в анамнезе при гипопролактинемии была значительно выше по сравнению с нормо-/гиперпролактинемией (64% против 25% / 9% соответственно). Нами была произведена оценка наиболее часто встречаемых анамнестических причин кровопотерь. Были выявлены основные причины: наличие миомы (вызывающей дисгормональные кровотечения, гиперполименоррею), кровотечений после родов, указания на анемию (железодефицитную). Распределение причин кровопотерь в анамнезе было следующим: при гипопролактинемии  — 7,69% миома, 32,05% послеродовые кровотечения, 60,26% анемия; при нормопролактинемии  — 74,29% миома, 25,71% анемия; при гиперпролактинемии – 100% миома. Таким образом, послеродовые кровотечения в анамнезе были выявлены только при гипопролактинемии. Вероятно, этот анамнестический фактор можно расценивать как прогностически неблагоприятный в отношении возникновения гипопролактинемии.

При обследовании пациентов по группам нами были выявлены особенности гинекологического анамнеза: нарушение менструального цикла (аменорея, дисменорея, климакс), наличие или отсутствие беременностей,  преждевременное прерывание беременности на разных сроках (до 8 и после 15 недель беременности), прием лекарственных препаратов (бромокриптина, гормонозаместительной терапии, антидепрессантов, тироксина). При гипо/гиперпролактинемии у женщин в возрасте до и старше 40 лет отмечалось нарушение менструального цикла по типу: аменорреи; дисменореи. Климакс был выявлен у женщин в возрасте старше 40 лет (средний возраст составил 46,5±0,8) с одинаковой частотой во всех группах. При гипо/гиперпролактинемии отмечалось отсутствие беременностей в анамнезе: у женщин в возрасте до и старше 40 лет. Самопроизвольное преждевременное прерывание беременности (СППБ) на разных сроках (до 8 и после 15 недель беременности) в анамнезе отличались по группам: при гипо/нормопролактинемии  СППБ на сроке до 8 недель, при гиперпролактинемии  — на сроке после 15 недель встречалось. Таким образом, нарушение фертильности происходило при нарушении секреции пролактина с одинаковой частотой как при гипопролактинемии так и при гиперпролактинемии (отсутствие беременностей более 50% женщин, аменорея более 30% женщин).  СППБ на разных сроках в анамнезе имели различия: при гипопролактинемии  — до 8 недель встречалось у 80,00% женщин; при гиперпролактинемии — после 15 недель встречалось у 90% женщин.

Указания в анамнезе на прием лекарственных препаратов по группам имели отличия. Бромокриптин принимали при гиперпролактинемии в анамнезе женщины (в возрасте до и старше 40 лет). Гормонозаместительную терапию, назначенную гинекологом  при нарушении фертильности, получали в анамнезе женщины (в возрасте до и старше 40 лет) при гиперпролактинемии. Антидепрессанты, назначенные неврологом при астено-невротическом синдроме, фобиях, депрессиях в анамнезе получали женщины при гиперпролактинемии. Тироксин, назначенный эндокринологом для лечения аутоиммунного тиреоидита в анамнезе, принимали женщины при гипопролактинемии и при гиперпролактинемии. Таким образом, лекарственный анамнез имел значение для оценки риска развития нарушения секреции пролактина.

Выводы:

  1. Указание в анамнезе на послеродовые кровотечения можно расценивать как прогностически неблагоприятный фактор в отношении возникновения гипопролактинемии.
  2. Лекарственный анамнез имеет значение для оценки риска развития нарушения секреции пролактина.
  3. При нарушении секреции пролактина (гипо-/гиперпролактинемии) у пациентов были выявлены проблемы с фертильностью (отсутствие беременностей более чем у 50% женщин, аменорея — более чем у 30% женщин), течением беременности (самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 8 недель встречалось у 80% женщин при гипопролактинемии и на сроке после 15 недель у 90% женщин при гиперпролактинемии), возникновение раннего климакса (средний возраст составил 46,5±0,8 лет).
  4. Гипопролактинемия может рассматриваться как самостоятельный синдром, указывающий на нарушение функции гипофиза по выработке пролактина, требующий клинического применения.

Литература:

  1. Айламазян Э.К., Габелова К.А., Гзгзян А.М., Потин В.В. Аутоиммунный оофорит (патогенез, диагностика, перспективы лечения) // Акуш. и гин.–2002.–N 2.–С.7-9.
  2. Вознюк Н.Е., Старикова Л.Г., Хоружая В.А. Пролактиномы и гиперпролактинемия : Обзор // Вестн. новых мед. технологий, 2000 , N 2. — 97-100 с.
  3. Гзгзян А.М. Клиническая характеристика больных с нормогонадотропным гипогонадизмом аутоиммунного происхождения // Вестник Санкт-Петербургского Университета.– 2007.– Вып.1.–С.23-29
  4. Дзеранова Л.К.Беременность, роды и состояние фетоплацентарной системы у больных с гиперпролактинемией. Материалы Всероссийского пленума Ассоциации акушеров-гинекологов «Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности» Москва 2000, стр. 79.
  5. Дедов И.И., Воронцов А.В., Владимирова В.П., Петеркова В.А. Триада (гипоплазия аденогипофиза и гипофизарной ножки, эктопия нейрогипофиза) в МР-томографической диагностике // Пробл. эндокринологии, 2001, N 5. — 13-17 с.6.     Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Романцова Т.И. Синдром гиперпролактинемии. – М:2004. – 304 с.
  6. Овсянникова T.B. Патогенез, клиника, диагностика и отдаленные резуль­таты лечения бесплодия при гиперпролактинемии у женщин: Дис. д-р мед. наук. М 1990; 316.
  7. Asa SL, Ezzat S. 1998 The cytogenesis and pathogenesis of pituitary adenomas. Endocrim Rev. 19:798-827.III Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» Москва, 6-7 октября 2003 г.
  8. Greenman Y., Tordjman K., Stern N. Increased body weight associated with prolactin secreting pituitary adenomas: weight loss with normalization of pro­lactin levels. Clin Endocrinol Oxford 1998; 48(5): 547-553
  1. Clinical characteristics of normogonadotropic ovarian insufficiency / D.A.Niaouri, V.V.Potin, A.M.Gzgzian, H.Huri // IV Baltic Congress of Obstetrics and Gynecology: abstr., 20-22 may,1993.– Turku.–P.59
    СИНДРОМ ГИПОПРОЛАКТИНЕМИИ – ПРАВО НА СУЩЕСТВОВАНИЕ?
    Целью проведенного исследования было выявить нарушения секреции пролактина (гипо/гиперпролактинемии) и оценить их взаимосвязи для введения в клиническую практику нового понятия – синдром гипопролактинемии. Применялись лабораторные методы иммуноферметного анализа для оценки гормональных показателей. В результате обследования были выявлены особенности анамнеза, клинических проявлений и гормонального фона при нарушении секреции пролактина (гипо/гиперпролактинемия) и их взаимосвязи. Гипопролактинемия может рассматриваться как самостоятельный синдром, указывающий на нарушение функции гипофиза по выработке пролактина, требующий клинического применения. Данные анамнеза в отношении кровотечений, нарушения фертильности, приема лекарственных препаратов могут рассматриваться как неблагоприятные факторы риска развития гипопролактинемии
    Written by: Надь Юлия Габоровна
    Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА
    Date Published: 02/03/2017
    Edition: ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_26.09.15_10(18)
    Available in: Ebook