28 Июл

РАННИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СИСТЕМНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

Современный уровень развития медицины позволяет с успехом проводить сложнейшие оперативные вмешательства и выводить пациентов из тяжелейших критических состояний, которые еще десять-пятнадцать лет назад считались однозначно фатальными. И если в отношении систем дыхания, кровообращения, выделения и других проблема временного протезирования функциональных способностей в той или иной степени решена, то в отношении детоксикационной функции печени вопрос остается открытым вследствие особенностей функционирования и роли этого органа в подержании постоянства гомеостаза и влиянии ее состояние на статус других жизненно важных органов и систем.

Цель исследования – восстановление функциональной состоятельности и ускорение регенеративных процессов в печени после системного протезирования детоксикационной  функций печени

Материалы и методы исследования

Исследовательская работа выполнена  на основе сравнительного анализа и клинической оценки эффективности проводимой интенсивной терапии с системным протезированием дезинтоксикационной функции печени у 39 пациентов с различными заболеваниями, течение которых осложнилось  мультиорганной дисфункцией  с превалированием синдрома острой печеночной недостаточности и интоксикации, в возрасте от 35 до 73 лет. Среди обследованных больных было   мужчин  — 21 (53,8 %) и 18 женщин (46,2 %). Основными причинами острой  печеночной недостаточности были: вирусные гепатиты  – 13 пациентов (33,3%), токсический гепатит – 7 пациент (17,9%), сепсис – 13 пациента (33,3)%, панкреонекроз-  3 (7,7%), ожоговая болезнь – в 3 (7,7%). Пациенты, вошедшие в исследование были сопоставимы по характеру основного заболевания, антропометрическим данным, возрасту, тяжести состояния.

Оценку степени тяжести пациентов осуществляли  с помощью  шкал  АРАСНЕ II и  MELD. Степень выраженности мультиорганной недостаточности по шкале SOFA. Степень угнетения сознания – по шкале ком Глазго [1 c.12].

Контрольная группа — пациенты, получавшие стандартную посиндромную интенсивную терапию — 25 человек (14 мужчин и 11 женщин), дополненную методами экстракорпоральной детоксикации – ПФ, ВЛОК и УФО, применявшимся бессистемно, изолированно или в случайной комбинации.

Критериями эффективности проводимой терапии была положительная динамика клинической симптоматики (неврологического статуса, гемодинамического профиля, кислородного режима, водно-солевого баланса, кислотно-щелочного состояния) и лабораторных показателей.

Методика  системного протезирования детоксикационной функции печени у больных в 1 группе (исследуемая) состояла в следующем:

  1. Плазмаферез – эксфузия до 1 л плазмы с одновременным восполнением объема циркулирующей крови донорской свежезамороженной плазмой из расчета 1/1 или 1/0,5 и плазмозаменителями;
  2. ГДФ и альбуминовый диализ – по стандартной методике с продолжительностью процедуры до 16 часов в зависимости от гемодинамического статуса;
  3. ВЛОК и УФО крови

Предлагаемая последовательность применения методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции оказалась наиболее эффективной в плане создания комплекса мероприятий, адекватно и полноценно замещающих детоксикационную функцию печени и создающих наиболее благоприятные условия для восстановления функциональной состоятельности печеночных ферментных систем. Кратность применения сеансов определялась по результатам лабораторных показателей и динамике регресса клинической симптоматики, так как ранее установлено, что уже через несколько часов после плазмафереза уровень токсинов в крови приближается к исходному уровню [2 c.14]

Результаты

Тяжесть по шкале APACHE II составила в 1 исследуемой группе 24,2±1,2 балла, во 2 контрольной группе 23,4±2,3 балла. Тяжесть по шкале SOFA составила в 1 группе 12,3±0,1 балла, во 2 группе 12,1±0,1 балла. Тяжесть по шкале MELD составила в 1 группе  34,3±2,3 балла,  во 2 группе 33,1±0,1 балла.  По шкале ком Глазго в 1 исследуемой группе 10,1±0,1 балла, во 2 контрольной группе 10,2±0,1 балла.

Гемодинамический профиль в обеих группах соответствовал гипоциркуляторному гиподинамическому типу кровообращения (сердечный индекс СИ – 2,71±0,08 л/мин/м2 в первой группе и 2,83±0,05 л/мин/м2 во второй группе; ОПСС – 1105,7 ± 83,7дин*с*см-5  и 1057,4 ± 68,4дин*с*см-5) с отрицательным центральным венозным давлением.

У больных 1 группы, к 3 часу после начала сеанса системного протезирования детоксикационной функции печени отмечено достоверно значимое увеличение САД на 14,5%, на фоне урежения ЧСС на 9%. К началу 7-го часа  клиническая картина позволила в 15% случаев прекратить введение катехоламинов, у 45% больных удалось снизить исходные дозы дофамина и/или адреналина в четыре и более раз. Похожие результаты наблюдались при аналогичных исследованиях [3 c.13].

Достоверно снижался уровень лейкоцитов, ЛИИ, лимфоцитов, палочкоядерных и юных форм нейтрофилов.

На момент поступления в ОРИТ уровень лейкоцитов в обеих группах превышал нормальные показатели (до 16-21 x 109/л). Снижение лейкоцитоза в 1 группе до нормальных цифр (среднее значение 8,6+2,6) отмечено к 7 суткам. Во 2 группе количество лейкоцитов сохранялось повышенным в течение всего анализируемого срока.

В биохимическом анализе крови статистически достоверно изменялись уровни общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, АСТ, амилазы и лактата.

Пациенты поступали с исходной гипопротеинемией (общий  белок 56 г/л), гипербилирубинемией (общий билирубин более 300 ммоль/л), повышенным уровнем азотистых шлаков (мочевина более 24 ммоль/л и креатинин более 220 ммоль/л) и ферментов (АЛТ, АСТ около 2000 Ед/л, амилаза – 1500 Ед/л).

На 5-е  сутки отмечено, что уровень общего белка у больных 1 группы выше на 10,3% по сравнению со 2 группой. На 7-е  сутки в  группе 1 зафиксировано повышение уровня альбумина до нормальных значений.

К 5 суткам  в 1 группе отмечали  снижение общего билирубина на 46,2%, которое значительно превышало результаты, полученные в аналогичных работах [4 c.76].  Схожая картина отмечена и с уровнями АЛТ – на 33%, АСТ – на 34%, мочевины, креатинина – до нормальных значений (на 49,3% и 23,4% соответственно), амилазы – на 49% с последующей нормализацией к 7 суткам (табл. 1).

На всех этапах исследования уровень гликемии в обеих группах оставался в пределах допустимых значений.

Таблица 1.

Динамика биохимических показателей у больных по группам

Показатель

 

1 сеанс 2 сеанс 3 сеанс  
Исследуемая группа Контрольная группа Исследуемая группа Контрольная групп а Исследуемая группа Контрольная группа
Общий   белок г/л 56,12± 1,4 54,14 ± 0,8 58,5 ± 2,1* 53,1± 1,6 61,21 ± 2,2* 52,11± 1,8
Альбумин г/л 21,12  ± 1,0 20,17  ± 0,8 28,15± 2,1* 19,21 ±1,7 33,14  ± 1,3* 18,24±1,5
Мочевина (моль/л) 18,34 ± 2,1* 23,62     ± 1,9 14,35 ±1,1* 22,54 ±1,7 11,87 ±1,1* 21,35 ±1,8
Креатинин (моль/л) 194,52  ±2,7* 211,32  ±2,8 146,3       ± 2,3* 198,2    ± 3,1 111,24 ±1,5* 201,4 ±4,1
Общий билирубин (моль/л) 226,24± 4,3* 286,31   ± 4,6 177,3 ±3.1* 264,2 ±4,1 98,12 ±2,1* 254,3 ±4,2
АЛТ (Ед/л) 1687,2± 68,3 1865,3   ± 92,2 1320,14   ± 57,3* 1682,5  ± 71,2 571,31 ±27,8* 1125,4 ±53,4
АСТ (Ед/л) 1521,5±53,4* 1784,3 ±61.5 1154,3 ±48,4* 1583,3 ±62,3 613,24 ±35,7* 1392,5 ±57,3
Амилаза (Ед/л) 1083,7±63,5* 1462,21 ±79,3 519,24 ±38,4* 1045,13±62,3 289,25 ±21,5* 801,25 ±64,2

Примечание: * — достоверность различий по сравнению со 2 группой (р < 0,05).

ЛИИ превышал норму в 5 раз уже с 1-х суток заболевания, что свидетельствует о недостаточности иммунитета и выраженной эндогенной интоксикации. К 3-м суткам в 1 группе отметилось уменьшение ЛИИ на 59,2% по сравнению со 2 группой. (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации в группах

Группы

Пациентов

1

сутки

3

сутки

5

сутки

7

сутки

9

сутки

12

сутки

15

сутки

18

сутки

1 группа 5,7 1,05 3,37+ 0,4* 2,7 0,3* 1,6 + 0,5* 0 0 0 0
2 группа 5,7 1,07 5,2 + 0,4 5,7 + 0,5 5,5+ 0,4 5,7 + 0,4 5,8 0,6 3,9 + 0,2 0

  Примечание: * — достоверность различий по сравнению со 2 группой (р< 0,05).

У пациентов 1 группы отметили  двукратное снижение среднего балла по шкале APACHE II и уменьшение тяжести эндотоксикоза уже на 2-3-е сутки  после проведения 1 сеанса системного протезирования детоксикационной функции печени. По шкале SOFA больные 2 группы долгое время оставались в тяжелом состоянии, что отразилось на летальности (40%), тогда как в 1 группе летальных случаев не было (табл. 3).

Таблица 3.

Оценка мультиорганной недостаточности по шкале SOFA

Группы пациентов Баллы
1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки 18 сутки
1 группа 12-14 6-7 3-4 1-2 0 0 0 0
2 группа 12-14 13-14 15-16 17-18 18-19 18-19 20-21 Летальность 40%

Результаты исследовательских работ, проведенных в этом направлении показывают, что при использовании экстракорпоральных методик детоксикации значительно улучшается результат  и уменьшается срок лечения пациентов с вирусными гепатитами [5 c.374].

Анализ полученных результатов нашего исследования в динамике показал, что раннее включение системного протезирования детоксикационной функции печени  в комплексное лечение острой печеночной недостаточности обеспечивает уменьшение клинических признаков и тяжести эндотоксикоза уже на 2-3-е сутки после 1 сеанса системного протезирования детоксикационной функции печени.

Стабилизация гемодинамики, возможность уменьшения доз адреномиметиков или их отмена – это, в первую очередь, следствие значимого снижения кардиодепрессивного и вазоплегического эффекта токсинов за счет элиминации их большей части из кровотока.

Отмечено выраженное корригирующее влияние системного протезирования детоксикационной функции печени на изменения в системе гомеостаза при тяжелой печеночной недостаточности, за счет быстрого и эффективного удаления из циркуляции плазменных активаторов гемостаза, продуктов распада фибриногена, избытка циркулирующих иммунных комплексов всех классов и функционально неполноценных иммуноглобулинов и других биологически активных токсинов.

Комплексное лечение печёночной недостаточности с системным протезированием детоксикационой функции печени улучшая клинико-биохимические показатели, кислородтранспортную функцию крови, микроциркуляцию органов стабилизирует общее состояние больных [6 c.112] .

Выводы

  1. Раннее проведение системного протезирования детоксикационной функции печени в комплекс лечения  острой печеночной недостаточности обеспечивает достоверно значимое снижение клинических и лабораторных признаков эндотоксикоза после 1 сеанса.
  2. Проведение системного протезирования детоксикационной функции печени приводит к стабилизации гемодинамики в первые сутки.
  3. Необходимость повторных сеансов системного протезирования детоксикационной функции крови обусловлена поступлением токсинов из тканей после восстановления системного кровотока.
  4. Системное протезирование детоксикационной функции печени при  синдроме печеночной недостаточности приводит к достоверному снижению летальности.

 

Список литературы

  1. О. А. Краснов и др. Современные методы оценки функционального резерва печени в резекционной хирургии органа.  // Журнал «Медицина и образование в Сибири» №6, 2014 г., сетевое издание.
  2. Воинов В. А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез.Москва, 2010, 365 с.
  3. Гептнер Р. А. Альбуминовый диализ в интенсивной терапии больных с синдромом полирганной недостаточности после операций на сердце и сосудах. Автореферат канд.дисс. 2009 г. Москва, 20 стр.
  4. Гептнер Р. А. Альбуминовый диализ в интенсивной терапии больных, оперированных на сердце (литературный обзор и клинический пример) НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва, 2009 г. с. 76
  5. Парфенчик Ф.Н., Кулиджанов А.Ю. Экстракорпоральные методы детоксикации в комплексном лечении гепатитов //Казанский медицинский журнал №2/ том 93/ 2012. С. 374
  6. Ревзин А.И. Сочетанное применение плазмафереза и гемосорбции в интенсивной терапии печеночной недостаточности после операции на печени. Автореферат канд. дисс.  2009 г., Омск с. 112
    РАННИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СИСТЕМНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
    Исследовательская работа выполнена на основе клинической оценки эффективности проводимой интенсивной терапии с системным протезированием дезинтоксикационной функции печени у 39 пациентов с различными заболеваниями, течение которых осложнилось мультиорганной дисфункцией с превалированием синдрома острой печеночной недостаточности и интоксикации, находившихся на стационарном лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии. Системное протезирования детоксикационной функций печени включало в себя последовательное применение методов экстракорпоральной детоксикации (альбуминовый диализ - МАRS терапия (молекулярная адсорбционная рециркуляционная система), гемодиафильтрация (ГДФ), плазмаферез) и гемокоррекции (внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) и ультрафиолетовое облучение крови (УФО) на фоне традиционной посиндромной интенсивной терапии. Анализ полученных результатов нашего исследования в динамике показал, что раннее включение системного протезирования детоксикационной функции печени в комплексное лечение острой печеночной недостаточности обеспечивает уменьшение клинических признаков и тяжести эндотоксикоза уже на 2-3-е сутки после 1 сеанса системного протезирования детоксикационной функции печени.
    Written by: Исмаилов Еркинбек Лесбекович
    Published by: Басаранович Екатерина
    Date Published: 12/12/2016
    Edition: euroasia-science_28_28.07.2016
    Available in: Ebook