28 Апр

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ЭРОЗИЙ И ЯЗВ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКАХ




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

Возникновение острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у пациентов в послеоперационном периоде, в том числе  при операциях на почках, является крайне неблагоприятным фактором, ухудшающим прогноз для жизни пациента. Острые эрозии и язвы в гастродуоденальной зоне выявляют уже в первые часы послеоперационного периода в 75% случаев [1]. Существуют т.н. группы риска — пациенты, которые наиболее подвержены возникновению послеоперационных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, при этом многими авторами [2,4] подтверждено влияние хеликобактерной инфекции на развитие эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.

В.А.Кубышкин [1] считает, что повышенная кислотность желудочного сока является важным фактором, предрасполагающим к осложнениям в послеоперационном периоде со стороны желудочно-кишечного тракта. Еще одним неблагоприятным фактором является сама операция на органах забрюшинного пространства, которая ведет к образованию так называемых «стресс-язв» [3].

Анализ литературы показал, что  не существует единой комплексной схемы, которая бы эффективно внедрялась и использовалась в здравоохранении,  обеспечивая короткий курс фармакотерапии.

Цель исследования: снижение количества эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у больных, оперированных на почках.

Задачи исследования:

  1. Выявить в предоперационном периоде пациентов, инфицированных Helicobacter pylori, а также изучить исходное состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с онкохирургическими заболеваниями почек.
  2. Разработать схему послеоперационной профилактики эрозивно-язвенных осложнений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и оценить эффективность проведения периоперационной профилактической терапии у пациентов с онкохирургическими заболеваниями почек.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением в Астраханском областном онкологическом диспансере за период с 2010 по 2015 гг. находилось 194 пациента, перенесших оперативные вмешательства по поводу онкохирургических заболеваний почек. Возраст больных колебался от 25 до 75 лет. Из них мужчин – 107 (55,2%), женщин – 87 (44,8%). Наибольшее число пациентов (85 человек – 43,9%) находилось в возрастной группе 51-60 лет.

Критерием включения пациентов в исследование явилось наличие морфологически подтвержденного злокачественного новообразования почек. Критериями исключения явились: терминальная стадия заболевания, выраженная сердечно-легочная патология, декомпенсированный сахарный диабет и острая почечная недостаточность. Кроме того, из исследования исключены пациенты, длительное время (более 6 месяцев) страдающие язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.

Исходя из локализации опухолевого процесса пациенты разделились следующим образом:

  • Почечная паренхима 190 человек (97,9%)
  • Почечная лоханка 4 пациента (2,1%)

При стадировании рака почки использована классификация по системе TNM (VII пересмотр, 2011 год). Среди исследуемых пациентов I стадия заболевания была у 27 человек (13,9%), II стадия – у 132 (68,0%), III стадия – у 24 (12,4%) и IV стадия диагностирована у 11 человек (5,7%). Из 194 хирургических вмешательств, выполненных исследуемым пациентам, 158 (81,4%) были радикальными, 36 (18,6%) – паллиативными.

Все исследуемые пациенты разделены на 2 группы: основная (проспективная — лица, оперированные в АООД в период 2013-2015 г.) – 103 человека и группа сравнения (ретроспективная — лица, оперированные в АООД в период с 2010 по 2012 г) – 91 больной. В обеих группах абсолютное большинство исследуемых пациентов находились в возрастной категории 51-60 лет: в основной группе – 40,8%, в группе сравнения – 47,3%; отмечалось некоторое преобладание лиц мужского пола – 58,3% и 51,6% соответственно. По распространенности опухолевого процесса отмечено преобладание пациентов со II стадией заболевания – 72,9% в основной группе и 62,6% в группе сравнения. В основной группе радикальные операции составили 85,4%, паллиативные — 14,6%; в группе сравнения радикальных операций было 78,0%, паллиативных — 22,0%. Представленные данные позволяют сделать заключение о сопоставимости групп по возрастно-половому составу, локализации и распространенности патологии, а также объему перенесенных хирургических вмешательств.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерной программы Microsoft Eхcel 2008, Biostat. Использовались стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), ошибки средней арифметической (m). Производилось вычисление критерия Стьюдента (t) с оценкой достоверности различий. Различия считались достоверными при р<0,05.

Всем исследуемым пациентам в предоперационном периоде проводилось эндоскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ФГДС) для оценки исходного состояния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта до воздействия операционного стресса и выявление лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, в основной группе наблюдения (n=103) при ФГДС осуществлялся забор материала для гистологического, цитологического исследования и исследования биоптата тест-полосками с целью выявления Helicobacter pylori.

Из 194 исследованных пациентов с опухолевым поражением почек макроскопически никаких патологических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не было выявлено у 109 человек (56,2%). 85 больных (43,8% от общего числа обследованных лиц) имели патологические изменения.

Все 103 пациента основной группы в предоперационном периоде были обследованы на наличие инфицированности Helicobacter pylori, для чего использовано три метода: «HelPil-test» (уреазный тест), цитологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки желудка и гистологическое изучение биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. По завершении обследования получены следующие результаты: инфицированными признано 93 человека (90,3%), неинфицированными – 10 пациентов (9,7%).

Предоперационная подготовка пациентов основной группы, инфицированных Helicobacter pylori, включала все мероприятия, проводимые пациентам группы сравнения и пациентам из числа основной группы, не инфицированных Helicobacter pylori. Существенным отличием являлось применение мер профилактики острых гастродуоденальных поражений у инфицированных пациентов в виде проведения специфической терапии, направленной на уменьшение микробной популяции и агрессивного воздействия Helicobacter pylori как фактора ульцерогенеза и на понижение кислотности желудочного сока.

Пациенты основной группы,  инфицированные Helicobacter pylori, получали профилактическое лечение в течение 3 суток до операции  и 7 суток после операции по разработанной схеме (Омепразол 20 мг 2 раза в сутки + Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + Бактистатин 2 капс. 2 раза в сутки).

Курс профилактического лечения заканчивался на седьмой день после операции. Побочного действия указанных препаратов мы не наблюдали ни у одного из  пациентов. Оценить до операции и в ближайшем послеоперационном периоде эффективность проведенного лечения в отношении полной эрадикации Helicobacter pylori не представлялось возможным, так как контроль за эрадикацией может быть осуществлен через 2 месяца после окончания лечения.

Для макроскопической оценки эффективности проведенного профилактического лечения всем пациентам основной группы (n=103) на седьмые сутки после хирургического вмешательства выполнялась эзофагогастродуоденоскопия.

Результаты исследования

При контрольной ФГДС, проведенной на седьмые сутки после операции (на десятый день проведения профилактических мероприятий) у пациентов основной группы (n=103) макроскопически отмечено уменьшение проявлений рефлюкс-эзофагита и рубцевание имевшихся ранее эрозий, у 8  пациентов с впервые выявленной язвой желудка произошло частичное рубцевание язвы; у 46  пациентов, инфицированных Helicobacter pylori, но с отсутствием макроскопических изменений в предоперационном периоде картина осталась прежней – проявлений эрозивно-язвенных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не отмечено.

При  сравнительном анализе течения раннего послеоперационного периода у пациентов основной группы (n=103) и группы сравнения (n=91) статистически значимых различий уровня хирургических осложнений не выявлено. При сравнении частоты развития острых послеоперационных эрозивно-язвенных осложнений у пациентов обеих групп отмечено, что при проведении специфической профилактической терапии больным с опухолями почек (основная группа наблюдения, n=103) острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта развились в 1,9% случаев (2 человека). После хирургических вмешательств при отсутствии дифференцированного подхода к профилактике острых эрозий и язв пищеварительного тракта (группа сравнения, n=91) эти осложнения встретились у 11 пациентов, что составило 12,1%.

Летальность в основной группе (n=103) составила 0,95% (1 пациент), причиной смерти которого явилась полиорганная недостаточность вследствие распространенного ракового процесса. В группе сравнения (n=91) умерло 4 человека (4,4%), при этом в 2 случаях причиной смерти было кровотечение (в одном случае в сочетании с перфорацией) из острых язв желудка.

Мы провели оценку экономической эффективности предлагаемого способа профилактики острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта. Проведен расчет стоимости обследования, профилактического и основного лечения одного пациента основной группы и группы сравнения. Оценка экономических затрат производилась из расчета стоимости препаратов, лекарственных средств и медицинских манипуляций на февраль 2015 года.

Стоимость обследования и лечения пациента основной группы (n=103), не инфицированного Helicobacter pylori, составляет 73092 рубля. Совокупная стоимость обследования и лечения инфицированного Helicobacter pylori пациента основной группы с использованием предлагаемого метода — 75676 рублей. Средний послеоперационный койко-день у пациентов основной группы (n=103) с неосложненным течением раннего послеоперационного периода составил 13,6±0,3; при развитии послеоперационных эрозивно-язвенных осложнений — 14,5±0,5. Совокупная стоимость лечения пациентов основной группы с развитием эрозивно-язвенных осложнений в раннем послеоперационном периоде составила 77614 рублей. Послеоперационный койко-день в группе сравнения (n=91) при отсутствии эрозивных осложнений составил 16,7±0,4; стоимость лечения — 78330 рублей. При возникновении острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде и их осложненном течении средний послеоперационный койко-день в группе сравнения (n=91) составил 21,1±0,3, а лечение одного такого пациента обошлось в 116320 рублей.

Выводы

  1. Среди пациентов со злокачественными новообразованиями почек в возрасте 25-75 лет 90,3% инфицированы Helicobacter pylori, при этом у 43,8% пациентов до операции имеются макроскопически определяемые эрозивно-язвенные изменения со стороны пищевода, желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
  2. Проведение разработанной профилактической терапии позволило снизить частоту развития острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта с 12,1% до 1,9%, сократить послеоперационный койко-день на 3,1 и сэкономить от 40644 до 43228 рублей из расчета на одного больного соответственно

 

Литература:

  1. Кубышкин В.А., Шишкин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. Хирургия. Consilium medicum, 2004. — №1. — С.29-32.
  2. Лоранская И.Д., Ракитская Л.Г.,  Мамедова Л.Д.  Проблемы лечения хеликобактерной инфекции. РМЖ, 2013.  — № 31.  — С. 1638–1641.
  3. Полянцев А.А., Линченко Д.В., Карпенко С.Н., Кузнецов А.А. Роль травматического шока в развитии синдрома острого повреждения. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета, 2013. — №4 (48). — С. 62-66.
  4. Yaxley J., Chakravarty B. Helicobacter pylori eradication – an update on the latest therapies. Australian Family Physician. 2014 May. Vol. 43. N 5. P. 301–305.
    ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ЭРОЗИЙ И ЯЗВ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКАХ
    Предложен метод периоперационной профилактики возникновения острых эрозий и язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, оперированных по поводу онкохирургических заболеваний почек.
    Written by: Кутуков Владимир Владимирович, Зайцев Игорь Вячеславович, Джанибекова Диана Эдаурдовна
    Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА
    Date Published: 12/19/2016
    Edition: euroasia-science_28.04.2016_4(25)
    Available in: Ebook