30 Апр

ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

Введение. Ещё в прошлом веке Б.А. Петров дал такую высокую оценку спинальной анестезии: «Нет ни одного вида местного или проводникового обезболивания, который давал бы столь полную анестезию, как спинномозговое обезболивание. Нет ни одного способа более простого по технике, который в такой степени обеспечивал хирургу наилучшие условия производства самых сложных операций в брюшной полости» (1954) [1, с.34]. К положительным сторонам спинальной анестезии относят: вялый паралич мыщц – миоплегия и миорелаксация. А использование современных местных анестетиков, применение одноразовых малого диаметра игл (соответственно малотравматичных – значительное уменьшение травматизации паравертебральных тканей), простой интраоперационный мониторинг позволяют применять спинальную анестезию при различных заболеваниях органов брюшной полости, требующий операционного вмешательства: как в плановом, так и в экстренном порядке [3, с.145; 4, с.62]. Но необходимо помнить, что у спинальной анестезии имеются и отрицательные моменты – снижение общего периферического сопротивления сосудов с последующим падением  артериального давления и перераспределением внутрисосудистого объёма жидкости с резким снижением тонуса ёмкостных и резистивных сосудов [2, с.132]. А при высокой спинальной анестезии может развиться и парез дыхательной мускулатуры. Поэтому актуальным является поиск новых методов регионального обезболивания при операциях на верхнем этаже брюшной полости, обладающих высокой эффективностью и не приносящих побочных и нежелательных эффектов для больного.

Целью работы разработка новой методики высокой спинальной анестезии с оценкой её эффективности и безопасности при выполнении операций на верхнем этаже органов брюшной полости.

Материалы и методы: За период с 2010 по 2014 годы было выполнено 112 операций под высокой спинальной  анестезией. Мужчин было 67, женщин-33. Средний возраст пациентов составил 74,6±11,2 года.

Нами был разработан и предложен способ одномоментной высокой спинальной анестезии, с развитием высокого нейро-мышечного блока до уровня первого-второго грудных позвонков (Th1-2), позволяющего выполнить оперативное вмешательство на верхнем этаже брюшной полости. Способ осуществляется следующим образом: перед операцией больному по общепринятой методике выполняется премедикация  с использованием наркотических или ненаркотических анальгетиков (в зависимости от предполагаемого объёма оперативного вмешательства). Высокая спинальная одномоментная анестезия выполняется срединным, либо парамедиальным доступом с учётом возрастных изменений (предпочтителен  парамедиальный доступ). Наибольшим  преимуществом является положение больного лёжа на боку («в позе эмбриона»). После местного обезболивания, производят пункцию иглой малого  диаметра (25 G и меньше) в типичном месте (на уровне LIV-LV) и вводят в субарахноидальное пространство раствор  лидокаина 2% — 2,0 (40 мг.). С целью уменьшения травматизации дуральной оболочки спинного мозга срез иглы во время пункции твёрдой мозговой оболочки направлен сагитально (вправо или влево). Во время введения изобарического раствора маркаина (в суммарной дозе 15-20 мг.)  срез иглы располагается максимально краниально (вверх) с целью распространения раствора анестетика в верхние отделы позвоночного столба. Время одноэтапного введения анестетика с барботажом ликвором в объёме до 5 — 10 мл. составляет (в среднем) 1 – 2 минуты, что позволяет создать высокую степень турбулентности вводимого раствора, а так же способствует распределению вихревых потоков в краниальном направлении ликворного пространства с целью распределения анестетика дальше от места инъекции и формированием адекватного и продолжительного симпатиколизиса.

Дальнейшая регуляция развития блока и контроль блокады осуществляется изменением положения операционного стола: наклоном головного конца стола до 45-60º и контролируется по неинвазивному измерению АД,  контролю ЧСС по пульсоксиметрии до 65 в мин. Результатом является развитие нейроаксиального блока максимально до уровня первого — второго грудного позвонков (Th1-2). Седатирование больного производится раствором феназепама — 1 мг. (1,0 мл.) одномоментно, либо дробно в течение всего времени оперативного вмешательства.

Всем пациентам проводится ингаляция кислорода через лицевую маску или носовые катетеры – 4,0 л/мин., а также оценка сенсорного и моторного блоков нейроаксиальной блокады. После достижения уровня первого — второго грудного позвонка (Th1-2) оперативное вмешательство выполняется под сбалансированной высокой спиномозговой анестезией: при адекватной инфузионно-коррегирующей терапии, объём которой зависит от интраоперационных потерь, но не менее 1500 – 2000 мл., как правило, используются растворы кристаллоидов.

В послеоперационном периоде для обезболивания используются ненаркотические анальгетики: через 4-6 часов после выполнения высокой спиномозговой анестезии при появлении первых признаков восстановления  болевой, моторной и  чувствительной иннервации.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде у пациентов не потребовалось обезболивание наркотическими анальгетиками; отмечалось быстрое восстановление перистальтики кишечника и ранняя активизация на 1- 2 сутки (в том числе и питьевого режима). Следует отметить, что у всех пациентов грыжевые ворота при детальном рассмотрении, после выполнения доступа, располагались выше линии пупка от 5,0 см и выше. В одном случае при послеоперационной вентральной грыже фиксация сетчатого импланта начиналась от мечевидного отростка. При закрытии дефекта при боковой грыже живота верхней край сетчатого импланта фиксировался к задней поверхности реберной дуги.

 Осложнений в виде: головных болей, тошноты, рвоты, температуры отмечено не было. Осложнений со стороны оперативного вмешательства и анестезиологического пособия не отмечалось.

По простоте и технике выполнения, а так же по материальному обеспечению высокая спинальная анестезия близка к спинальномозговой анестезии, но в отличии от неё обеспечивает достаточный, продолжительный и высокий уровень обезболивания органов брюшной полости (как на нижнем, так на среднем и на верхнем этажах). В сравнении с «традиционными» методами обезболивания при высокой спинномозговой анестезии снижается риск тромбоэмболических осложнений, уменьшается объём кровопотери, снижается риск развития осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сокращается длительность послеоперационного пареза кишечника по сравнению с системным введением промедола и других опиоидов.

Больная С. 73 года поступила в плановом порядке в хирургическое отделение стационара с диагнозом: гигантская послеоперационная вентральная грыжа. По данному заболеванию пациентка считает себя  больной  с 1983 года, когда впервые отметила грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца (холецистэктомия в 1982 году). В анамнезе у больной: АГ III ст., риск II; Сахарный диабет II тип; ожирение III — IV ст. (рост 158 см; вес 130 кг).

После премедикации, с использованием наркотических анальгетиков (промедол), больная была подана в операционную, где ей выполнена высокая спинальная анестезия иглой G-25 в положении больной сидя, анестетиком маркаин (бупивакаин) в количестве 20 мг. с адъювантом-адреналином 0,1% 0,1мл. на уровне LIV-LV паравертебральным доступом справа, после предварительного обезболивания точки доступа (лидокаин 2% — 40 мг). Нейромышечный блок развился до ключичных областей, что соответствует второму — первому грудному позвонку (Th1-2). Дополнительно проводилась седация больной феназепамом 1 мг. (суммарно) и кетамином – 100 мг. (дробно на конечном этапе оперативного лечения). Успешность высокой спинальной анестезии составила 100%. Оценка расположения и выраженности блока проводилась уколом иглой и пальпацией (определение болевой чувствительности). Регуляция уровня спинальной анестезии осуществлялась изменением угла наклона операционного стола. Больной выполнено грыжесечение, предбрюшинная пластика сетчатым полипропиленовым протезом. Интраоперационная кровопотеря составила 500 мл. Инфузионно-коррегирующая терапия, проводилась  в периферическую вену и составила 5600 мл. Гемодинамические перепады по гипотоническому типу отмечались на начальном этапе оперативного вмешательства во время развития и формирования нейромышечного блока, в виде  нижения ЧСС до 48 в мин. (коррекция дробное введение атропин 0,1 % — 1,0), а так же со снижением общего периферического сопротивления сосудов с последующим перераспределением внутрисосудистого объёма жидкости со снижением тонуса ёмкостных и резистивных сосудов. В дальнейшем гемодинамика протекала по нормотоническому типу на фоне адекватной внутрисосудистой скорости введения растворов. Время анестезиологического пособия составило 4 час 25 минут. Время  оперативного вмешательства составило 4 часа 20 минут. После операции больная переведёна в общую палату хирургического отделения.  Больная выписана из стационара на 14 сутки после снятия швов без осложнений.

Выводы. Применение высокой спинальной анестезии при герниопластиках вентральных, послеоперационных и пупочных грыж является методом выбора. Данный вид анестезии имеет преимущества перед другими видами обезболивания, легче переносится больными. Предложенная методика региональной анестезии — высокая спинальная анестезия должна широко использоваться в клинической практике.

Список литературы:

  1. Кузин М.И. Харнас С.Ш. Местное обезболивание. М: Медицина, 1982. – 143 с.
  2. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. Санкт-Петербург 2000.-238 с.
  3. Барах П.Д., Куллен Б.Ф., Стэлтинг Р.К. Клиническая анестезия. М.: Медицина, 2007– 300 с.
  4. Витенбек И.А., Коваленко Г.А., Исангулова С.Г. Побочные реакции и осложнения эпидуральной аналгезии местными анестетиками и наркотическими анальгетиками // Журн. анестезиол. и реанимат.- 1987, № 5 — С.62-66.
    ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
    Written by: Плеханов Александр Николаевич, Якушевский Андрей Борисович
    Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА
    Date Published: 04/04/2017
    Edition: ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.04.2015_4(13)
    Available in: Ebook