28 Ноя

Опыт применения компьютерных стимулирующих программ у пациентов после операции коронарного шунтирования




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

В последние годы количество операций коронарного шунтирования (КШ) существенно увеличилось, в том числе и в связи с постарением населения [1]. Более 40-летний мировой опыт коронарной  патологии показали, что серьезные неврологические осложнения, возникающие периоперационно и в течение госпитального периода, могут свести на нет успех сложной высокотехнологичной операции. Несмотря на совершенствование хирургической и перфузионной техники, частота развития нейрокогнитивного дефицита после кардиохирургических операций остается высокой и достигает 50-80% [1, 2]. При этом, частота таких церебральных осложнений, как инсульт и энцефалопатия (включая делирий) относительно невелика и составляет примерно от 2% до 5% и от 10% до 30%, соответственно [1,3].  В связи с этим все больше внимание уделяется проблеме послеоперационных когнитивных дисфункций (ПОКД), которые, являясь более мягким проявлением неврологических нарушений, приводят, тем не менее, к значительному ухудшению качества жизни пациентов [3].

Опубликованы результаты обзоров, посвященных реабилитации когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии, в том числе K.Cicerone, et al. [4,5]. Несколько крупных работ посвящено применению компьютерных вариантов тренировки памяти, внимания, зрительного гнозиса [4,7,8]. Сотрудниками кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого был разработан метод коррекции когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии с использованием компьютерных стимулирующих программ (КСП) (патент на изобретение № 2438574, 2012г.) [8]. Они включают наборы структурированных, стандартизированных и хорошо оформленных заданий, обеспечивают выбор упражнений заданного уровня сложности и длительности, позволяют предоставлять больному мгновенную обратную связь по результатам выполнения задания, могут осуществляться в домашних условиях и доступны больным с тяжелыми физическими дефектами. Доказано, что курс реабилитации с использованием КСП в течение 10 дней 1 раз в день (продолжительность одного занятия 20 минут), является эффективным способом коррекции когнитивных нарушений сосудистого генез [8]. Учитывая общие черты патогенеза сосудистых и постоперационных когнитивных нарушений, при определенной модификации режима занятий, компьютерные тренировки имеют перспективу применения и у пациентов, перенесших КШ.

Цель нашего исследования  – оценить эффективность использования компьютерных стимулирующих программ в коррекции  послеоперационных когнитивных дисфункций у больных  с ишемической болезнью сердца в ранний период после операции коронарного шунтирования.

Пациенты и методы исследования.

На базе Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (г. Красноярск) обследовано 74 пациента с диагнозом ИБС мужского и женского пола. Критериями включения в исследование были: возраст до 70 лет, планируемое коронарное шунтирование, согласие пациента на проведение исследования.

Все пациенты были разделены на 2 группы. В основной группе (n=37) в дополнение к проводимой терапии использовался курс реабилитации с использованием компьютерных стимулирующих программ когнитивных функций  в течение 10 дней  1 раз в день,  начиная со  2 суток после операции КШ, продолжительность занятия составляла 20 минут. В группе сравнения (n=37) пациенты  в послеоперационном периоде  получали  стандартную терапию.

 Средний возраст больных в I группе составил 60,0 ± 6,42, медиана-61 год [ 57; 65] лет; во II группе – 60,5 ± 6,42, медиана 61год [ 55; 66] лет (р>0,05). Тяжесть стенокардии соответствовала II–III функциональному классу.

Дооперационное обследование включало: общесоматическое обследование, методы функциональной диагностики (эхокардиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий), нейропсихологическое тестирование.

Больные были обследованы с использованием стандартной схемы неврологического осмотра. Когнитивный дефицит выявляли по шкале MMSE, согласно которой количество баллов < 28 свидетельствует о наличии умеренного когнитивного расстройства. Состояние когнитивных функций оценивали с помощью батареи тестов лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery – FAB), теста рисования часов, исследования умственной работоспособности и психического темпа (таблицы Шульте), непосредственного и отсроченного воспроизведения слухового и зрительного материала, теста ассоциаций (семантическая речевая активность), серийный счет из шкалы Маттиса. Методика «Заучивание 10 слов» проводилась в несколько этапов 1 этап — с первого предъявления, 2 этап — суммарное воспроизведение в 5 повторениях, 3 этап – отсроченное воспроизведение. Эмоциональное состояние больных оценивали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (НADS).

Всем пациентам выполняли операцию КШ в условиях ИК. Анестезию и перфузию проводили по стандартной схеме. Длительность ИК в основной группе составила 82,9± 34,3 мин., время пережатия аорты 49,9± 30,6 мин. (р>0,05). В группе сравнения время ИК 83,2 ± 32,6 мин. (р>0,05), время пережатия аорты 50,1 ± 28,3  (р>0,05). Статистически значимых различий по возрасту, времени ИК, функциональному классу стенокардии, EuroSCORE  не выявлено.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами непараметрической статистики при помощи программы Statistica 6.0 (StatsoftRussia).

Результаты исследований и их обсуждение.

Снижение по результатам нейропсихологического  тестирования показателей на 20% от нормы в 2 и более тестах расценивалось как когнитивный дефицит. Показатели когнитивных функций в предоперационном периоде были сопоставимы в основной и контрольной группах (тест Манна-Уитни), р<0,05: В целом, в основной группе когнитивные нарушения выявлены у 14 (38%), в группе сравнения – у 15 (40,5%) пациентов. В соответствии с критериями включения в исследование, уровень когнитивных нарушений у пациентов I и II группы до операции был сопоставимым, соответствовал умеренным когнитивным нарушениям.

Повторное тестирование после операции выявило следующие изменения когнитивного статуса пациентов. В послеоперационном периоде на 12  сутки когнитивные нарушения в основной группе выявлены у 13 (35,1%), в группе сравнения когнитивный дефицит наблюдался у  26 (70,2%) пациентов. В  основной группе пациентов, получающих дополнительно к основному лечению тренировку когнитивных нарушений с использованием компьютерных программ, в послеоперационном периоде  на 12 сутки отмечалась статистически значимая положительная динамика по уровню шкал: FAB до операции  16,3± 0,91, на 12 сутки 16,9± 0,77 (р= 0,001), при исследовании внимания по таблицам Шульте до операции 58,3±1,02 после 55,1±7,06 (р=0,01), при исследовании  зрительной памяти (заучивание пяти слов)  непосредственного воспроизведения до оперативного вмешательства 4,45±0,6, после 4,7±0,46  (р=0,04). По показателям MMSE до операции 27,2±1,34 после операции 27,7±1,17 (р=0,075); отсроченном воспроизведении при запоминании 10 слов до 5,35± 1,2 после 5,24± 1,06 (р=0,749);  при зрительном запоминании 5 слов: до 3,05± 0,77 после операции 3,13±0,67 (р=0,374); статистически значимого улучшения отмечено не было,  но показатели остались в пределах дооперационного уровня.

В группе контроля из 8 используемых нейропсихологических тестов на 12  сутки отмечается статистически значимое ухудшение практически по всем тестам:  FAB до операции 16,3± 1,35 на 12 сутки 15,5± 0,9 (р= 0,002), при исследовании внимания по таблицам Шульте до операции 57,0±16,9 после операции 60,4±14,1 (р=0,045), при исследовании  зрительной памяти (заучивание пяти слов)  непосредственного воспроизведения до оперативного вмешательства 4,37±0,63, после 4,2±0,71  (р=0,255), отсроченном воспроизведении 3,3±0,91 после 2,8±0,67 (р=0,041).  По показателям MMSE до  27,3±1,55 после  26,4±1,91 (р=0,002); непосредственном воспроизведении 10 слов до операции 5,51±0,9 после 5,13±0,85 (р=0,003); отсроченном воспроизведении при запоминании 10 слов до 5,21± 0,62 после 4,72± 0,72 (р=0,002).

При сравнении результатов тестирования пациентов основной и контрольной групп после оперативного вмешательства получены: статистически значимые различия по показателям MMSE (р=0,002), FAB (р=0,001), в тесте  на ассоциативное мышление (р=0,001),  на запоминание 10 слов при непосредственном воспроизведении (р=0,006), на общее количество слов (р=0,001), отсроченное воспроизведение (р=0,022), зрительное запоминание 5 слов при непосредственном воспроизведении (р= 0,005) (Манна-Уитни).

С целью оценки взаимосвязи демографических, анамнестических (длительность ИК), клинических признаков (результатов нейропсихологического тестирования) проведен корреляционный анализ. Обнаружено, что с увеличением возраста ухудшаются результаты тестирования по шкалам MMSE (r=-0,37; p<0,05) , FAB (r=-0,35; p<0,05),  внимание по таблицам Шульте (r=-0,55; p<0,05) , ассоциативное мышление  (r=-0,49; p<0,05), серийный счет из шкалы Маттиса  (r=-0,34;p<0,05), отсроченное воспроизведение при запоминании 10 слов (r=-0,49;p<0,05),  заучивание 5 слов при непосредственном воспроизведении (r=-0,35; p<0,05), заучивание 5 слов при отсроченном воспроизведении (r=-0,42; p<0,05), тест рисования часов (r=-0,35; p<0,05)

Корреляционный анализ показал, что с увеличением времени ИК ухудшаются результаты тестирования по шкалам MMSE (r=-0,35; p<0,05), тесту рисования часов (r=-0,35; p<0,05), шкалам Шульте (r=-0,33; p<0,05).

Побочных эффектов при использовании  компьютерных программ коррекции у пациентов, перенесших КШ, выявлено не было.

Выводы.

Несмотря на многочисленные исследования, подтверждающие значимость данной проблемы [2,6,9], до сих пор отсутствует единая позиция в отношении послеоперационной когнитивной дисфункции.

Учитывая достоверное улучшение результатов тестирования, обнаруживаемое у пациентов с использованием компьютерных программ, мы можем с высокой долей вероятности предполагать положительного влияние на показатели оперативной памяти и внимания, что, в свою очередь, приводит к улучшению когнитивных функций.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что использование у пациентов  с ИБС после операции коронарного шунтирования когнитивной тренировки с применением компьютерных стимулирующих  программ является безопасным и уменьшает выраженность ПОКД.

ЛИТЕРАТУРА

  1. 1. Голухова Е.З.,Лефтерова Н.П., Полунина А.Т., Бегачев А.В., Журавлева С.В., Пак Н.Л./ Нейропротекция в кардиохирургии: методы первичной профилактики микроэмболии как основного фактора развития ишемического повреждения головного мозга // Креативная кардиология. – 2009. – № 2. – С. 54-
  2. Еремина О.В., Петрова М.М., Прокопенко С.В., Исаева Н.В., Каскаева Д.С. /Когнитивные нарушения у пациентов с ишемической болезнью сердца // Бюллетень сибирской медицины. – 2014. – Т.13, № 6. – С.48-56.
  3. Левин Е.А., Постнов В.Г., Васяткина А.Г., Жукова О.В./ Послеоперационные когнитивные дисфункции в кардиохирургии: патогенез, морфофункциональные корреляты, диагностика// Бюллетень СО РАМН- 2013-№4. –Т.33.- С.90-106
  4. Петрова М.М., Прокопенко С.В., Еремина О.В., Можейко Е.Ю., Каскаева Д.С. / Оценка когнитивных нарушений и эффективность их коррекции с использованием компьютерных программ у пациентов с ИБС в отдаленном периоде после операции коронарного шунтирования // Забайкальский медицинский вестник -2015-№ 2. – С.1-7.
  5. Cicerone KD, Langenbahn DM, Braden C, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008. Arch PhysMedRehabil April 2011;92(4):519–30
  6. Evered L, Scott D.A., Silbert B, MaruffP. Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and anesthetic. AnesthAnalg. 2011;112:1179–85.
  7. Eryomina O.V., Petrova M.M., Prokopenko S.V., Mozhejko E. Yu., Kaskaeva D.S. Gavrilyuk O.A / The effectiveness of the correction of cognitive impairment using computer-based stimulation programs for patients with coronary heart disease after coronary bypass surgery/. // Full bibliographic details: Journal of the Neurological Sciences 358 (2015), pp. 188-192
  8. 8. Y., ProkopenkoS.V.,PetrovaM.M., KoryaginaT.D., KaskaevaD.S., ChernykhT.V., ShvetzovaI.N., BezdenezhnihA.F.Соrrection of post-stroke cognitive impairments using computer programs// JournaloftheNeurologicalSciences. 2013. Т. 325. № 1-2. Р. 148-153.
  9. Otomo S., Maekawa K., Goto T., Baba T., Yoshitake A. Pre-existing cerebral infarcts as a risk factor for delirium after coronary artery bypass graft surgery // Interactive cardiovascular and thoracic surgery. — 2013. – Vol. 17. – P. 799–804
    Опыт применения компьютерных стимулирующих программ у пациентов после операции коронарного шунтирования
    Оценивались когнитивные нарушения у больных с ишемической болезнью сердца, эффективность использования авторских компьютерных стимулирующих программ в коррекции когнитивных функций у больных с ишемической болезнью после операции коронарного шунтирования.
    Written by: Еремина Оксана Васильевна, Петрова Марина Михайловна, Прокопенко Семен Владимирович, Каскаева Дарья Сергеевна
    Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА
    Date Published: 01/19/2017
    Edition: ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_28.11.15_11(20)
    Available in: Ebook