25 Июл

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КАК МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

Актуальность. Ревматические заболевания (РЗ)встречаются у 10% населения [2] и  требуют междисциплинарного подхода, т.к. характеризуются  полиорганностью поражения, что затрудняетраннюю диагностику и лечение, приводитк быстрому развитию осложнений, инвалидности. Системным проявлением РЗ являетсяпоражения органа зрениядо 50- 70% в виде переднего эндогенного HLA-B27-ассоциированного увеита[1,3]. Так, анкилозирующий спондилоартрит (АС)в 5% случаев дебютирует с клиники увеита. Рецидивирующий увеит в сочетании внескелетными проявлениями АС (аортит, нарушения сердечной проводимости и др.), развиваюшийся в течение 10 лет является фактором неблагоприятного прогноза АС [9]. При ревматоидном артрите (РА) на фоне суставной патологии развивается увеит в 15–20% или в 25–30% является  дебютом заболевания[3], носит рецидивирующий, прогрессирующий характер[4].

Цель исследования: изучение структурыРЗ при офтальмологической патологии и особенностей клинического течения РЗ, протекающими с увеитами (АС, РА); особенности оказания терапевтической помощи пациентам с увеитами при РЗ в офтальмологическом отделении.

Материалы и методы. Исследование проходило на базе  офтальмологического отделения МБУ ЦГБ № 2 им. А.А. Миславского, где оказывается квалифицированная медицинская помощь больным всех районов г. Екатеринбурга и Свердловской области преимущественно при  воспалительных заболеваниях всех отделов глаза(исключая коньюктивиты); заболеваниях роговицы и сетчатки дистрофического характера; заболеваниях зрительного нерва; сосудистыхзаболеваниях глаз. В штате отделения работают четыре офтальмолога, а с2012 г.- терапевт (на 0,5 ставки). В структуре заболеваемости офтальмологического отделения увеиты занимают до 70%. Этиологией увеитов является обширная группа причин как инфекционного, так и неинфекционного, чаще иммунного генеза. Официального стандарта оказания специализированной медицинской помощи при увеитах, разработанных  Министерством здравоохранения Российской Федерации нет. Поэтому в своей работе офтальмолог опирается на данные, опубликованные в руководствах для врачей [7], научных статьях.Диагностика этиологии увеита офтальмологом включает тщательный сборжалоб, анамнеза, в котором обращается внимание на перенесенные заболевания, в том числе мочеполовую или кишечную инфекции, частоту и характер ОРВИ, наличие кожных изменений, заболеваний суставов и кожи у пациента и его родственников. Врач-офтальмолог в отделении применяет следующие методы диагностики: общий анализ крови и мочи, сахар крови и общий холестерин, ЭКГ, иммунологическое исследование (СРБ, АСЛО, ревматоидный фактор (РФ), криоглобулины), обследование методом ИФА на наличие инфекций, передающихся половым путем, паразитозы (токсакароз, токсоплазмоз, описторхоз), маркеры вирусных гепатитов В и С (HBsAg и суммарные антитела HCV), ВИЧ-инфекцию и сифилис. При выявлении РЗ (жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные методы: лейкопения, анемия, ускоренное СОЭ, повышение уровня СРБ и РФ) или подозрения на РЗ на основании характерных признаков поражения глаз лечащий врач-офтальмолог направляет пациентов к терапевту с целью коррекции базисной терапии основного заболевания, определения тактики для подтверждения диагнозаРЗ. За 2012-2014 гг. в офтальмологическом отделении врачом-терапевтом ежегодно пролечивалось до 350человек. Ревматические заболевания занимали четвертое место в структуре терапевтической заболеваемости у офтальмологических больных. На их долю пришлось в 2012 г.-8,24%, в 2013 г.-7,43% и в 2014 г.-7,08%. В структуре РЗ с увеитами в офтальмологическом отделении чаще всего встречались АС: в 2012 г.- в 3,41% (12 чел.), в 2013 г.-3,14% (11 чел) и в 2014 г.- в 3,12% (11 чел) и РА: в 2012 г. 3,41% (12 чел), в 2013 г.-2,29 %(8 чел) и в 2014 г.- 2,27% (8 чел).В своей работе терапевт использует:Федеральные клинические рекомендациях ассоциации ревматологов России по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева) и ревматоидного артрита[9,10];стандарты специализированной медицинской помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах и при юношеском ювенильном ревматоидном артитрите[5,6], Федеральные клинические рекомендации «Лабораторная диагностика ревматических заболеваний»[8], национальные руководства по ревматологии[2].На основании клинических рекомендаций «для ранней диагностики СА и с учетом того, что специфических биомаркеров/системы маркеров для быстрого выявления СА в настоящее время не существует, всех больных с болями в спине первично должен осматривать терапевт» [9]. Для верификации диагноза  АС применялась Российская версия модифицированных Нью-Йоркских (1984 г.) классификационных критериев АС (воспалительная боль в спине (критерии экспертов ASAS2009; ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях;ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц; сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии). Диагноз терапевтом устанавливается при наличии сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы одного из клинических признаков[9].Наличиеувеита и воспалительной боли в спине (по критериям ASAS), олиго- или моноартрита; энтезита, особенно у лиц молодого, трудоспособного возраста; сочетание выше перечисленных признаков с увеитом, псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника является показанием для направления терапевтом  всех пациентов на консультацию ревматолога. Для диагностики РА терапевт использует классификационные критерии ACR/EULAR 2010 г.: достоверно определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава, положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп, утренняя скованность длительностью 30 минут и более [10]. При наличии клинических признаков все пациенты направлялись на консультацию  ревматолога.

Результаты и их обсуждение. С ранее установленным диагнозом СА (антиген HLA-B27-позитивные)наблюдалось 7 больных в среднем возрасте 35 лет. Они активно предъявляли жалобы на умеренные боли в поясничном отделе позвоночника (длительность более 3-х месяцев),усиливающиеся по ночам, улучшение после пробуждения и  двигательной активности; ощущение скованности в позвоночнике в покое.Отмечалась сезонность обострения увеита: осень-зима. При тяжелом и средне тяжелом течении увеита выявлялись умеренные рентгенологические логические проявления суставной патологии. Несмотря на подтвержденный ревматологом диагноз больные не получали  базисной терапии, периодически осуществляли прием НПВП по «требованию» при болевом суставном  синдроме.У 4 мужчин в среднем возрасте 20-27 лет  терапевтом офтальмологического отделения был впервые выявлен СА.Поводом для госпитализации у этих пациентов  послужил острый увеит тяжелой степени тяжести, непрерывно рецидивирующее прогрессирующее течение. Пациенты активно соматических жалоб не предъявляли, но при тщательном расспросе беспокоил «дискомфорт» в межлопаточной области и в поясничном отделе позвоночника. Все  лица периодически обращались к  терапевту по месту жительства, где без должного обследования с диагнозом «Остеохондроз позвоночника» получали терапию НПВП с незначительным положительным эффектом. После обследования  ревматологом по направлению терапевта из офтальмологического отделения у всех пациентов выявлен HLA-B27, типичные для СА рентгенологические изменения в позвоночнике. Была назначена базисная терапия сульфасалазином по схеме, НПВП. Заслуживает внимания следующий клинический случай. Пациент Г., 44 г. поступил 25.11 2014 г. с рецидивирующим передним увеитом обоих глаз, справа- гипопион. Последние 7 лет отмечает рецидивирующие увеиты, которые возникали одновременно с суставной патологией: воспалительные боли в коленных суставах, через 2 года присоединение боли в поясничном отделе позвоночника. По поводу увеита лечился в офтальмологическом отделении, с учетом наличия суставной патологии активно исключалисьРА/СА. Многократные результаты анализов на наличие РФ и HLA-B27 были отрицательными. С 2014 г. увеиты стали беспокоит 1 раз в 2-3 месяца. Местно назначена терапия ГКС. При осмотре терапевтом в отделении жалобы на умеренные боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся в покое и по ночам, незначительное ограничение движение в этом отделе позвоночника. Состояние удовлетворительное, положение активное. Грудина вогнута, рахитическая деформация ребер. Грудная клетка равномерно участвует в дыхании, экскурсия при дыхании 3,5 см. Индекс Отто +1 см. Тест Шобера +5 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=16 в мин. АД= 120/80 мм рт. ст, ЧСС=72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 10-8-7 см. Селезенка не увеличена. В ОАК: Л=7,4х 109/Л, Нв=148 г/л, СОЭ=19 мм/ч. Терапевтом  офтальмологического отделения было рекомендовано вновь сдать анализы на HLA-B27, т.к. по данным МР- исследования от 08.11.2014 имелись признаки двустороннего сакроилеита. 11.11.2014 впервые выявлен HLA-B27. Был осмотрен ревматологом, который поставил диагноз: Анкилозирующий спондилоартрит: двусторонний сакроилеит 2 ст, рецидивирующий увеит, активность 1 ст (2 балла BASDAI).Назначен целебрекс 200 мг 2 раза, ЛФК , взят на учет в городской ревматологический центр, где начата терапия ремикейдом. Рецидивы увеита за последние 6 мес. не отмечались. В отделении пролечены 8-12 пациентов с установленным ранее ревматологомдиагноза РА. При наличии двусторонних увеитов средней и тяжелой степени большая часть из них имела утреннюю скованность разной степени выраженности, симметричный артрит проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и/или плюснефаланговых суставов, выраженную деформацию, ульнарную девиацию, функциональные ограничения движения (ФНС I-III ст), лейкопению, гипохромную анемию легкой степени тяжести, ускоренное СОЭ 20-30 мм/ч, наличие  разных уровней РФ в сыворотке крови. Базисную терапию никто из наблюдаемых пациентов не получал, все использовали НПВП «по требованию». Наличие висцеральных поражений при РА свидетельствует об активности процесса, поэтому терапевтом отделения были даны рекомендации обратиться к ревматологу для решения вопроса о базисной терапии. Заслуживает внимания следующий клинический пример. Больная Г., 27 лет. С 6 лет полиартритрит мелких суставов и увеит. Педиатр боли в суставах объяснил «ростом» ребенка, лечение непроводилось. Суставной синдром и увеит рецидивировали, в 1996 г. (в 9 лет) ревматолог выставил диагноз недифференцированного артрита, получала терапию сульфасалазином, делагилом- с неустойчивым эффектом. В 12 лет окончательно установлен диагноз ЮРА, назначен метотрексат и НПВП, которые принимает и по сей день. С 2011 г. (в 24 года) была переведена ревматологом на комбинированную терапию: метотрексат 15 мг/нед и ремикейд 200 мг раз в 8 недель, НПВП, препараты золендроновой кислоты (теванат 70 мг/нед) и кальций Д3 никомед 1 табл 2 раза. Рецидивы увеита стали 1 раз в 3 месяца, последний год- 1 раз в месяц, суставной синдром стал менее активным, развились анкилозы суставов. В октябре 2014 г. прошла курс лечения в ревматологическом отделении — достигнуто улучшение в виде уменьшения выраженности суставного синдрома, снижения лабораторной активности ( с 3 ст. до 2 ст). По объективным причинам в течение последних 8 недель не было инъекции ремикейда, в результате чего наступил рецидив увеита обоих глаз тяжелой степени.Была госпитализирована в офтальмологическое отделение  26.12 2014 г. Жалобы на боли, утреннюю скованность более 3-х часов в лучезапястных и коленных суставах, ограничение движения в суставах, слабость. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, кожа типа «пергаментной». Боли при движении и пальпации, деформация, ульнарная девиация проксимальных суставов кистей, подвывихи 4 и 5 пястно-фаланговых суставов справа, деформация лучезапястного сустава и ограничение движения, деформация коленных суставов с ограничением их движения.При пальпации и перкуссии размеры печени и селезенки в норме. В ОАК лейкопения 3,64х 109/Л, анемия 111 г/л, СОЭ=29 мм/ч, в иммунологических показателях: СРП- 4,33 мг/л, РФ 15,93 МЕ/мл, в ОАМ-белок 1 г/л. Был выставлен клинический диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, серонегативный вариант, медленно прогрессирующее течение с олигоартикулярным типом поражения, активность 2, стадия 2-3 (кисти и стопы) и системными проявлениями (рецидивирующий увеит в стадии обострения обоих глаз). Вторичный ДОА коленных 3 ст. и голеностопных 2 ст. суставов. ФН 3. Согласно рекомендациям ревматолога терапевтом офтальмологического отделения доза метотрексата была увеличена до 20 мг/нед с одновременным приемом фолиевой кислоты 5 мг/нед через сутки от момента приема метотрексата. Больная принимала аркоксиа 90 мг/сут, теванат 70 мг/нед и кальций Д3 никомед 1 табл. х  2 раза на фоне местной терапии ГКС, назначенной офтальмологом. Выписана была с умеренными проявлениями увеита. С января 2015 г. продолжилась терапия ремикейдом у ревматолога: утренняя скованность стала до 20 минут, болевой суставной синдром умеренный, активность 1ст. Амбулаторно наблюдается офтальмологом ежемесячно- рецидивы увеита прекратились.

Таким образом,  При серонегативном варианте течения увеит возникал в дебюте РЗ, протекал независимо тяжело от активности суставного процесса, носил рецидивирующее и прогрессирующее  течение как патологии глаза, так и суставного процесса; приводил к развитию слепоты и слабовидения в 15-35 % случаев, наступлению инвалидности в трудоспособном возрасте [7].Для своевременной и ранней постановки диагноза РЗ, выбора тактики лечения и дальнейшего наблюдения требуется совместная работа не только офтальмолога, к которому первично обращаются пациенты с увеитами как системного проявления РЗ, но и других специалистов (врача общей практики, участкового терапевта, ревматолога и др.).На основании нормативных документов (федеральных клинических рекомендаций, стандартов оказания специализированной медицинской помощи ревматологическим больным[5,6,9,10]) нами был разработан алгоритм междисциплинарного взаимодействия при оказании терапевтической помощи больным с СА и РА с офтальмологическими проявлениями (рис.1)

Рисунок 1. Алгоритм междисциплинарного взаимодействия при оказании терапевтической помощи больным с увеитами при ревматических заболеваниях.

Таким образом, для оказания своевременной и адекватной медицинской  помощи пациентам с увеитами при РЗ (АС и РА) в офтальмологическом отделении  осуществляется междисциплинарный подход. Основной принцип работы- преемственность в обследовании пациентов офтальмологом и терапевтом. Роль терапевта- диагностика и лечение РЗ у пациентов с поражениями глаз: своевременное направление к ревматологу при подозрении на РЗ с офтальмологическими проявлениями,  контроль и коррекция базисной терапии у пациентов РЗ в период лечения увеита как проявления системного заболевания.

Список литературы:

  1. Иванова Н.В. Перспективы диагностики и лечения передних эндогенных увеитов (обзор литературы)/Н.В. Иванова//Клин. офтальмология.-2014.-т.14.-№3.- С.172-176.
  2. Ревматология: Национальное руководство/ Е.Л. Насонов, В.А. Насонова.-М:. ГЭОТАР-Медиа.-2014.-с.720
  3. Салугина С.О., Кузьмина Н.Н., Сперанский А.И. с со-авт. Ювенильный хронический артрит с поражением глаз/ С.О. Салугина, Н.Н. Кузьмина, А.И Сперанский. // Научно-практич. ревматол.- 2002.- № 1.-С 35-40.
  4. Синяченко О.В. Ревматоидный артрит и офтальмопатия/О.В Синяченко, А.К Павлюченко , Л.В Лукашенко , Г.А.Гончар//Укр. ревм. журнал.-2012.-№50(4)- [Электронный ресурс]  URL: http://www.rheumatology.kiev.ua/category/vlasni-sposterezhennya (дата обращения: 26.06.2015).
  5. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при юношеском ювенильном ревматоидном артрите (Приложение  к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. N 865н) [Электронный ресурс]  URL: http://www.ros-med.info/standart-protocol/info.php?id=1280&action=standart/(дата обращения: 26.06.2015).
  6. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах. Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 866н [Электронный ресурс]  URL: http://www.ros-med.info/standart-protocol/info.php?id=1280&action=standart/(дата обращения: 26.06.2015).
  7. Увеиты:Руководство для врачей/ И.Е. Панова,Е.А Дроздова.-М.:ООО «Изд-во»Медицинское информационное агентство».-2014.- с.144.:ил.
  8. Федеральные клинические рекомендации «Лабораторная диагностика ревматических заболеваний»- Москва- 2014 г.- С.24 [Электронный ресурс]  URL: http://www.rheumatolog.ru/experts/klinicheskie-rekomendacii/(дата обращения: 26.06.2015).
  9. Федеральные клинические рекомендациях по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева)-Москва- 2013г.-с.21[Электронный ресурс]  URL: http://www.rheumatolog.ru/experts/linicheskie-rekomendacii/(дата обращения: 26.06.2015).
  10. Федеральные клинические рекомендациях по диагностике и лечению и ревматоидного артрита Москва- 2013г.-с.21 [Электронный ресурс]  URL: http://www.rheumatolog.ru/experts/linicheskie-rekomendacii/(дата обращения: 26.06.2015).
    ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КАК МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА
    В практике офтальмолога ревматические заболевания (РЗ) с увеитами занимают четвертое место и в основном представленыанкилозирующий спондилоартритом (АС) и ревматоидным артритом (РА). При серонегативном варианте течения увеит возникал в дебюте РЗ, протекал независимо тяжело от активности суставного процесса, носил рецидивирующее и прогрессирующее течение как патологии глаза, так и суставного процесса. Для оказания своевременной и адекватной медицинской помощи разработан алгоритм междисциплинарного взаимодействия при оказании терапевтической помощи больным с СА и РА с увеитами.
    Written by: Куприянова Инесса Николаевна, Флягина Валерия Ивановна, Зайкова Елена Юрьевна
    Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА
    Date Published: 02/24/2017
    Edition: ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_25.07.15_07(16)
    Available in: Ebook