30 Дек

Консервативная миомэктомия у беременных женщин во время кесарево сечения




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

Беременные с миомой матки представляют собой группу высокого риска, вследствие значительного объема перинатальных потерь, осложнений во время родов и в послеродовом периоде [3, с.47,  4, с. 28, 6, с.58]. К сожалению, в большинстве случаев наступившая беременность на фоне миомы матки протекает с различными осложнениями, такими как угроза прерывания, нарушение процесса имплантации и плацентации с развитием фетоплацентарной недостаточности. В этих случаях для восстановления нарушенной репродуктивной функции на этапе планирования беременности приходится прибегать к хирургическому лечению миомы матки. При этом особое внимание заслуживает расположение крупных узлов, в том числе интерстициальных с центростремительным ростом. В этих случаях объём операции может расшириться до удаления всего органа [1, с. 38, 5, с.889]. И акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности сохранения репродуктивной функции и беременности, а также о необходимости и целесообразности хирур­гического вмешательства при сочетании последней с опухолями матки, учитывая при этом высокий риск самой операции [5, с.890,  6, с.1023, 8, с. 345].

Вопросы миомэктомии при кесаревом сечении освещены в литературе в единичных работах и большинством авторов расширение объёма операции рассматривается как дополнительный фактор риска повышения величины кровопотери и развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде.

Цель. Оценка эффективности разработанной новой технологии консервативной миомэктомии у небеременных и беременных женщин.

Материал и методы. Были обследованы 66 беременных женщин фертильного возраста с миомой матки поступившие отделение оперативной гинекологии и отделение патологии беременных республиканского специализированного научно-практического медицинского центра акушерства и гинекологии за период 2011-2013гг. Все они в зависимости от использованного метода оперативной техники была разделена на 2 подгруппы.  В I подгруппу вошли женщины, которым во время кесарева сечения (46 беременная) произведена консервативная миомэктомия с предварительной перевязкой З-х пар магистральных сосудов матки по Олиари. Во II подгруппу вошли женщины, которым во время кесарева сечения (20 беременных) произведена консервативная миомэктомия без предварительной перевязки З-х пар магистральных сосудов матки. Кровопотерю во время операции оценивали гравиметрическим способом.

Помимо клинического обследования и общепринятых лабораторных исследований все женщины были подвергнуты тщательному ультразвуковому обследованию органов малого таза до оперативного вмешательства, а также допплерометрии сосудов матки после проведенной операции для оценки кровотока в артериальном сосудистом русле матки, как на фоне интраоперационной перевязки 3-х пар магистральных сосудов матки, так и без неё. Женщинам клинической группы при проведении КМЭ применяли усовершенствованную нами методику, которая заключалась в следующем. Вскрытие брюшной полости осуществляли по методу Джон Коэля, после чего матку приводили к области раны, и руками определяли место расположения и размер интерстициально расположенного миоматозного узла. В зависимости от локализации узла разрез серозной оболочки и капсулы миоматозного узла производили продольно, поперечно или косо. Вылущивание миоматозного узла осуществляли преимущественно тупым путём. После чего наложили шёв на дно ложа, используя синтетический рассасывающийся шовный материал — викрил, лигировали, короткий конец лигатуры выводили посередине наружу, вторым более длинным концом производили концентрическое ушивание боковых стенок ложа с лигированием после каждого тура. При этом количество туров зависело от величины узла и глубины его залегания. Последний тур ушивания производили субсерозно без выхода в брюшную полость. Концы лигатур завязывали и погружали в полость ложа. Таким образом, достигается максимальное стягивание стенок ложа, как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении, что позволяет в дальнейшем сформироваться полноценному рубцу. Это способствует более полноценному сохранению репродуктивной функции. Отсутствие лигатур на поверхности матки уменьшает вероятность развития спаечного процесса в брюшной полости. Исследование сосудов матки осуществлялось трижды: на 2-е, 4-е и 6-е сутки послеоперационного периода с помощью сонографа «Siemens Sonoline Versa Pro», снабженного блоком цветового допплеровского картирования с использованием трансабдоминального конвексного датчика 3.5 МГц, при частотном фильтре 50 Гц. Определяли индекс резистентности (ИР), пульсационного индекс (ПИ), систолического и диастолического отношения  (СДО).

Результаты и обсуждение. Средняя величина кровопотери в I группе небеременных женщин на фоне перевязки магистральных сосудов составила 360,3±28,1 мл, в то время как у женщин из II группы без перевязки сосудов – 752,1±18,2 мл.

В послеоперационном периоде допплерометрия сосудов матки позволила оценить кровоток в сосудистом русле матки как на фоне интраоперационной перевязки 3-х пар магистральных сосудов, так и без неё (таблица).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в I группе в течение первых 2-х суток не определялся стабильный кровоток. В группе женщин без перевязки сосудов матки определялась положительная диастолическая скорость кровотока, а численное значение индекса резистентности было равно 0,89±0,06. У женщин после операции кесарева сечения и перевязки сосудов также не определялся кровоток, и проведение измерений показателей КСК было невозможным. При этом численное значение индекса резистентности у беременных во второй группе было равно 0,60±0,05.

Начиная со вторых суток послеоперационного периода у женщин I группы, отмечалось постепенное восстановление кровотока в магистральных сосудах матки, что проявлялось в визуализации кровотока в сосудах.

На 4-е сутки было выявлено отличие в показателях систоло-диастолического соотношения и пульсационного индекса в изучаемой группе, но при этом сохранялась положительная динамика значений диасталической скорости кровотока. Тем не менее, ИР и ПИ  у женщин после операции кесарева сечения были снижены (0,68±0,11 и 1,28±0,16). Обращает на себя внимание снижение показателя СДО (3,10±0,59, p>0,05)   почти в 4 раза у этих женщин по сравнению с референсными значениями у небеременных женщин (13,3±0,31) которым должно быть в послеоперационном периоде.

Анализ спектра кровотока по данным доплерометрии на 6-е сутки послеоперационного периода также показал незначительные различия параметров КСК в обследуемых группах у женщин без перевязки маточных сосудов. Восстановление кровотока в артериях матки женщин в l-й группе достоверно улучшилось к 6 суткам и приближалось к параметрам КСК в группе женщин без интраоперационной перевязки сосудов матки.

Динамический анализ показателей кровотока свидетельствует о незначительных различиях в обследуемых группах. Полное восстановление кровотока в маточных артериях у женщин, которым была произведена перевязка магистральных сосудов, наблюдалась к 6-м суткам послеоперационного периода и приблизились к показателям индексов КСК в группе женщин без перевязки сосудов.  Изменений со стороны гемостаза у данной категории женщин, также как и повышения частоты гнойно-воспалительных заболеваний не наблюдались.

Таким образом, перевязка магистральных сосудов матки с использованием кетгута способствует временной остановке кровотока в данном русле кровообращения, уменьшает кровопотерю не только во время операции, но и является профилактикой послеоперационных осложнений. Кровоток в сосудах матки после перевязки магистральных сосудов полностью восстанавливается к 6-м суткам.

Таблица

Показатели допплерометрии сосудов матки в послеоперационном периоде в зависимости от перевязки магистральных сосудов

Группы женщин Послеоперационный период,

Сутки

ПИ ИР СДО

Перевязка 3-х пар магистральных сосудов матки (I группа)

После кесарева

сечения

2
4 1.28±0,16* 0.68±0.11 3,10±0,59*
6 1.08±0.13 0.60±0.06 2.51±0,35

Без перевязки 3-х пар магистральных сосудов матки (II группа)

После кесарева

сечения

2 1.21±0.20 0.60±0.05 2.52±0.37
4 1.25±0.07 0.62±0.09 2.62±0.71
6 1.18±0.12 0.64±0.07 2.88±0.23

Примечание: где* — P<0.05 по сравнению с женщинами II группы

При анализе температурной реакции больных в послеоперационном периоде получили убедительные данные о том, что у, которых были произведены интраоперационная перевязка маточных артерий и разработанный метод ушивания ложы миоматозного узла, температурная кривая находилась в грани 36,6 и 36,7оС (рисунок). Напротив, в группе больных, у которых были произведены КМЭ по традиционному методу, уже с первой сутки после операции были зарегистрированы повышения температуры тела до 37,2оС, которые придерживались на таком уровне до 4-е сутки послеоперационного периода. Повышение температуры тела после операции свидетельствует о воспалительной реакции организма на операционную травму и на инородную тела (шовные материалы). Чем больше наложение шва на операционную рану (при этом учитывается и раны в матке), чем выше вероятность воспалительной реакции организма. Повышение температуры тела обусловлено с местным воспалительным процессом, поэтому его уровень сохраняется в пределах 37оС. Доказательством этого можно привести, к примеру, резкое нарастание СОЭ в послеоперационном периоде.  Подтверждением этого следует отметить, что у больных группы контроля в послеоперационном периоде синхронно с повышением температуры тела наблюдался и резкий подъем скорости оседания эритроцитов на 60% от ее исходного уровня, и по сравнению с основной группы была в 2,5 раза больше.

Рис. Данные о температуре тела больных контрольной и основной группы в динамике до и после проведения операции

Вывод.

  1. Своевременная интраоперационная перевязка 3-х пар магистральных сосудов матки с использованием кетгута при проведении консервативной миомэктомии способствует снижению интра- и послеоперационной кровопотери во время операции кесарева сечения, временной остановке кровотока в данном русле кровообращения, и является эффективной профилактикой послеоперационных осложнений. А кровоток в сосудах матки после интраоперационной перевязки 3-х пар магистральных сосудов начинает постепенно восстанавливаться со 2 суток послеоперационного периода, полное восстановление кровотока установлено к 6-м суткам.
  2. Предложенная новая технология ушивания ложа миоматозного узла позволяет удерживать мышечные ткани в состоянии репозиции, без ишемизации про­шитых и прилежащих участков, а отсутствие на наружной поверхности матки швов уменьшает риск развития спаечного процесса.

 

Литература

  1. ДавыдовА.И., Пашков В.М., Стрижаков М.А. и др. Комбинированноеорганосберегающее лечение больных миомой матки /  // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. — 2004. — ТЗ, №5. — С. 25-28.
  2. Давыдов А.И., Панкратов В.В., Ягудаева И.П. Восстановительное лечение после органосберегающих операций у больных подслизистой миомой матки и аденомиозом. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2011; 10 (6): 13–21.
  3. КраснопольскийВ.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н.Репродуктивные проблемы оперированной матки. М.: «Миклош». — 2005. -160с.
  4. ЛанчинскийВ.И., Ищенко А.И., Ищенко А.А. Новые подходы кхирургическому лечению миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. — Т.З.- №5. — С.77-80
  5. Bendifallah S., Brun J.L., Fernandez H.J. Myomectomy for infertile women: the role of surgery. Gynecol Obstet Biol Reprod. 2011; 40 (8): 885–901.
  6. Bouchard P. Current and future medical treatments for menometrorrhagia during the premenopause. Gynecol Endocrinol. 2011; 27 Suppl 1: 1120–5.
  7. 7. Bourdel N., Bonnefoy C. et al. Hysteroscopic myomectomy: recurrence and satisfaction survey at short- and long-term. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2011 Apr; 40 (2): 116–22.
  8. 8. Carbonell J.L., Riverón A.M. et al. Mifepristone 2.5 mg versus 5 mg daily in the treatment of leiomyoma before surgery. Int J Womens Health. 2012; 4: 75–84.
    Консервативная миомэктомия у беременных женщин во время кесарево сечения
    Цель. Разработка новой технологии консервативной миомэктомии у 76 женщин. Результаты. Установлено, что перевязка З-х пар магистральных сосудов у беременных с миомой матки во время кесарева сечения и консервативной миомэктомии позволило снизить интра- и послеоперационную кровопотерю в 2-3 раза. По данным допплерометрического исследования выявлено, что начиная со вторых суток послеоперационного периода отмечается постепенное восстановления кровотока в магистральных сосудах матки, а на 6-е сутки кровоток в сосудах матки восстанавливается полностью, не влияя на гемостаз. Вывод. Предложенная новая технология ушивания ложа миоматозного узла позволяет удерживать мышечные ткани в состоянии репозиции, без ишемизации про¬шитых и прилежащих участков, а отсутствие на наружной поверхности матки швов уменьшает риск развития спаечного процесса.
    Written by: Юлдашев Санжар Келдиярович
    Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА
    Date Published: 01/09/2017
    Edition: euroasia-science.ru_29-30.12.2015_12(21)
    Available in: Ebook