30 Дек

Компьютерная томография в изучении артерии синусового узла




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) становится на сегодняшний день предпочтительным методом оценки коронарного русла. Врачами разных направлений отмечается заинтересованность  уже в изучении более мелких ветвей коронарных артерий, что на сегодняшний день стало технически возможным. Наибольший интерес отмечается к артериям проводящей системы сердца, а именно  артерии синусового узла и артерии атриовентрикулярного узла. Перечисленные артерии могут являться «ключом» к определению расположения узлов проводящей системы.

Цель: В связи с этим целью нашего исследования было определение артерии синусового узла с помощью возможностей МСКТ.

Задачи: Для достижения поставленной цели проведен ретроспективный  анализ КТ-исследований коронарных артерий 84 пациентов с ишемической болезнью сердца (44 мужчины и 40 женщины) без нарушений сердечного ритма и гемодинамически значимых стенозов,  обследованных в НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Средний возраст составил 53±10,4 года, средний вес 86,±12,93кг и средний рост 171,73±7,69см.

МСКТ коронарных артерий было выполнено на двух компьютерных томографах: 128-срезовом  МСКТ «SOMATOM Definition AS+» (Siemens) и 256-срезовом Brilliance ICT (Philips). Протокол сканирования включал сканирование в артериальную фазу с ретроспективной ЭКГ-синхронизацией и толщиной реконструируемых срезов от 0,6мм до 3мм. Также внутривенно вводилось контрастное вещество «Омнипак 350» в дозе 2мл/кг со скоростью введения 5мл/с c помощью автоматического инжектора Ulrich. Постпроцессорная обработка проведена с построением мультипланарных и 3D-реконструкций.

Для статистического анализа данных, определения взаимосвязи между типом кровоснабжения сердца и типом кровоснабжения синусового узла использовался коэффициент корреляции Спирмена.

Результаты: Во всех случаях качество исследования было хорошим и отличным. Коронарные артерии прослеживались на всем протяжении, дистальные ветви коронарных артерий визуализировались в большинстве случаев. Так артерия синусового узла (АСУ) визуализировалась у 82% пациентов.

В каждом случае артерия была представлена одной крупной ветвью. В большинстве случаев (в 75%) АСУ отходила от правой коронарной артерии (ПКА), в остальных (25%) —  от огибающей ветви левой коронарной артерии (ЛКА). Достоверной взаимосвязи между типом кровоснабжения сердца и типом кровоснабжения синусового узла не было (r = 0,06).

При обработке результатов для удобства описания анатомии артерии СУ, мы выделили традиционно три сегмента: проксимальный, средней трети и дистальный. Немного более чем у половины пациентов артерию синусового узла удалось проследить на всем протяжении,  независимо от типа отхождения данной артерии. АСУ была прекрасно визуализирована в стандартных аксиальных срезах, и для наглядности была представлена в мультипланарной и трехмерной реконструкциях.

Отмечались различные варианты анатомии АСУ, она могла начинаться как вблизи места  отхождения  правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии, так и на расстоянии (рис. 1).

Рисунок 1. МСКТ коронарных артерий, 3D-реконструкция: А. Отхождение АСУ вблизи места отхождения правой коронарной артерии. Б.  Отхождение АСУ отдаленно от места отхождения правой коронарной артерии. Красная стрелка –АСУ.

В некоторых случаях удалось визуализировать не только артерию на всем протяжении, но и место деления, так называемое место рассеивания – область, соответствующую анатомическому расположению синусового узла.

У 32% пациентов нам не удалось проследить дистальный сегмент АСУ. Можно также отметить случаи S-извитого хода АСУ, отходящей от огибающей ветви левой коронарной артерии (рис. 2).

Рисунок 2: МСКТ коронарных артерий, 3D-реконструкция: S-извитость АСУ, отходящей от ОВ ЛКА. Красная стрелка – АСУ.

И всего в 16% случаев АСУ, независимо от типа отхождения АСУ (как от ПКА, так и от ЛКА), можно было выделить  только в одном проксимальном сегменте, что позволило оценить только исток артерии.

Обсуждения: Нами был проведен ретроспективный анализ исследований коронарных артерий, выполненных на 128-срезовом и 256-срезовом мультиспиральных компьютерных томографах. Проведенная работа показывает, что используя даже стандартный протокол мультиспиральной компьютерной ангиографии коронарных артерий (МСКТ-АГ) возможно оценить анатомию артерии синусового узла.

Возможно, при сканировании в позднюю артериальную фазу, незначительно изменяя протокол стандартного исследования МСКТ-АГ, можно будет улучшить  качество визуализации данной артерии. Cezlan T. et al. в своей исследовательской работе подтверждают возможность оценки анатомии артерий синусового и атриовентрикулярного узлов с помощью 64-срезового КТ [2].

Маркером синусового узла при исследовании МСКТ-АГ может быть его артерия, артерия малого калибра, в большинстве случаев представленная единственной крупной ветвью [1]. В нашем исследовании  артерия СУ визуализировалась в 83% случаях, и во всех случаях была представлена одной крупной артерией. Yong Sub Song et al. приводят в своем исследовании схожие данные анатомии артерии СУ. В большинстве случаев артерия представлена одной крупной ветвью, однако в их исследовании в 3,6 per cent случаев артерия СУ была представлена двумя крупными артериями.

В 25 % случаев АСУ отходила от огибающей ветви левой коронарной артерии, и нами были отмечены случаи S-извитого хода артерии. F. Saremi et al. описывают клинические случаи S-извитого хода  АСУ, артерии в этих случаях шире и большего диаметра, чем таковые при обычном расположении [5]. Также авторы затрагивают вопрос о  дальнейших трудностях хирургических вмешательств в  области правого или левого предсердия.

Нам  удалось проследить артерию СУ на всем протяжении в половине случаев и в некоторых из них определить место рассеивания данной артерии, анатомически соответствующее области синусового узла. Natalie Chandler et al. описывают в своей работе первую 3D реконструкцию области синусового узла  секционных сердец cо специальной предварительной      обработкой секционного материала [3].

Знание и понимание анатомического расположение артерии синусового узла перед хирургическими вмешательствами позволит предотвратить случаи перерыва данной артерии.  Повреждение артерии синусового узла гипотетически может привести к дисфункции синусового узла.  К сожалению, достоверных данных пока не получено. Но в литературных источниках встречаются случаи косвенно указывающие на эту связь. Так например, Ando G. et al. приводят клинический случай острого тромбоза артерии синусового узла и указывают на потенциальный механизм развившейся в последствии слабости синусового узла [4].

Выводы:

  1. У преобладающего большинства обследуемых (в 75%) артерия синусового узла отходила от ПКА, независимо от типа кровоснабжения сердца.
  2. В 52% случаев артерия синусового узла прослеживалась на всем протяжении.
  3. Проведенная работа показывает, что используя даже стандартный протокол МСКТ ангиографии коронарных артерий, возможно оценить анатомию артерии синусового узла.

References:

  1. Бокерия Л.А., Куликов А.А. Дисфункция синусового узла при немедикаментозном лечении фибриляции предсердий. Анналы аритмологии. 2012; 4: 5-13.
  2. Cezlan T., Senturk S., Karcaaltincaba, Bilici A. Multidetector CT imaging of arterial supply to sinoatrial and atrioventricular nodes. Surgical and Radiologic Anatomy.
  3. Chandler N., Aslanidi O., Buckley D., Shin Inada, Birchall S., Atkinson A. et al. Computer Three-Dimensional Anatomical Reconstruction of the Human Sinus Node and a Novel Paranodal Area. Record. 2011; 294:970-9.
  4. G Ando, A Gaspardone, I Proietti. Acute thrombosis of the sinus node artery. Heart. 2003; 89:e5.
  5. Saremi F., Channual S., Abolhoda A., Gurudevan S., Narula J., Miliken J. MDCT of the S-shaped Sinoatrial Node Artery. AJR 2008; 190: 1569-1575.
    Компьютерная томография в изучении артерии синусового узла
    Written by: Л.А. Бокерия, В.Н. Макаренко, Л.А. Юрпольская, М.А. Шляппо
    Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА
    Date Published: 06/05/2017
    Edition: ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 30.12.2014_12(09)
    Available in: Ebook