30 Дек

КЛИНИКО-ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

Лечение  хронических гепатитов является одним из самых сложных и дискуссируемых вопросов современной инфекционной гепатологии.  Комбинированная противовирусная альфа-интерфероновая терапия в сочетании с рибавирином на сегодняшний день является международным стандартом в лечении хронического гепатита С (ХГС). Однако лечение альфа-интерфероновыми препаратами сопровождается развитием побочных эффектов (ПЭ), которые ограничивают возможности противовирусной терапии (ПВТ) [1, 14 с.; 3, 52 с.; 8, 262 с.; 7, 57 с.].

Цель. Определить частоту  и характер побочных эффектов противовирусной терапии и взаимосвязь их выраженности c динамикой вирусной нагрузки у больных ХГС.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 57 больных с хроническим гепатитом С в возрасте от 19 до 45 лет. Из них мужчин было 24 (42%), женщин — 33 (58%). Диагноз ХГС выставлялся на основании анамнеза, клинических данных и положительных результатов ПЦР и ИФА. Генотипы вируса С распределились следующим образом: 1- у 21 больного (36,8%), 2 – у 24 больных (42,1%),  3 – у 12 больных (21,1%). Все больные получали ПВТ, включающую Альтевир — интерферон альфа-2b (Фармапарк, Украина) и рибавирин в дозах, рекомендуемых производителем.

Результаты и обсуждения. Анализ результатов клинических наблюдений показал, что у всех больных ПВТ сопровождалась развитием ПЭ. При этом по характеру регистрируемых ПЭ больные четко распределились на две группы. Первая (I) группа 9 человек (15,8%) — больные с преходящими, кратковременными ПЭ, проявляющимися чаще всего в виде кратковременного гриппоподобного синдрома после инъекции препарата и прекращающиеся на 2 – 3 недели лечения. В последующие сроки больные  I группы относительно легко переносили ПВТ, не предъявляя каких-либо жалоб. При этом регулярное клинико-лабораторное обследование также не выявляло изменений, требующих терапевтических вмешательств. Вторую (II) группу составили 48 больных (84,2%) с пролонгированными ПЭ, регистрируемыми весь противовирусный курс. По клинической окраске регистрируемые ПЭ были условно сгруппированы в синдромы: гриппоподобный (лихорадка, озноб, головные боли, мышечные боли), астенический (слабость, быстрая утомляемость, вялость), артралгический (боли в суставах), диспептический (потеря аппетита, тошнота, сухость во рту, изменения вкусовых ощущений,  боли в животе и в правом подреберье), психопатический (депрессия, раздражительность, агрессивность, сонливость, нарушение сна), гематологический (анемия, тромбоцитопения), а также наблюдались аллопеция, аутоиммунный тиреоидит, потеря массы тела на 7 – 9 кг от исходной величины. Спектр клинических проявлений, сопровождавших ПВТ, был очень широким и практически не ограничивался одним из перечисленных синдромов и симптомов. У больных манифестировалось одновременно несколько синдромов или один синдром сменялся клиническими симтомами другого. Наиболее часто регистрировались гриппоподобный и астенический синдромы (89,5%  и 84,2% соответственно). На втором месте по частоте встречаемости были диспептический, психопатический и артралгический синдромы (78,9 – 73,6 – 68,4% соответственно). Более чем у половины больных (52,6%) на фоне проводимой терапии отмечалось снижение массы тела.  Большая часть больных очень тяжело переносила противовирусный курс лечения. При этом 14 больных (24,5%) отказались от его продолжения несмотря на снижение вирусной нагрузки. На 12 неделе лечения 14  больным  (24,5%) мы сами были вынуждены прекратить введение препарата из-за нарастания, несмотря на проведение коррегирующей терапии,  анемии и тромбоцитопении, развития  аутоиммунного тиреоидита. Следовательно, 28 больных (49,1%)  из 57 начавших противовирусный курс были вынуждены прервать лечение из-за выраженности ПЭ.

Анализ эффективности проводимой терапии в группе наблюдаемых больных показал, что у 18 больных, что составило 31,6%, на 12-24 неделях лечения РНК-HCV переставала обнаруживаться в крови и не обнаруживалась в течение последующих 12 месяцев наблюдения. К 12 неделе лечения у 11 больных (19,3%)  не наблюдалась динамика в вирусной нагрузке, что было расценено как отсутствие вирусологического ответа на проводимую терапию.

 

Таблица

Взаимосвязь эффективности ПВТ с выраженностью ПЭ у больных ХГС

Группы больных с различной выраженностью ПЭ

Варианты вирусологического ответа на ПВТ

Прекращение лечения из-за ПЭ, n (%)

Положительный,

n (%)

Отрицательный,

n (%)

I

n =9

3 (33,3±15,7%) 6 (66,7±15,7%)
II

n = 48

15(31,3±6,7%) р>0,05 5 (10,4±4,4%) 28 (58,3±7,1%)
Всего,

n =57

18 (31,6%) 11(19,3%) 28(49,1%)

 

 Примечание: р – достоверность отличий между группами I и II

На следующем этапе исследований нами проведен анализ взаимосвязи выраженности ПЭ с эффективностью ПВТ. Как видно из данных, представленных в таблице, достоверной разницы в частоте положительного вирусологического ответа между I и II группами больных не обнаружено. При этом все больные, вынуждено прервавшие лечение, находились во II группе.

 Таким образом, в обследуемой группе больных ХГС положительный вирусологический ответ на проводимую ПВТ наблюдался у 31,6% больных, не ответили на терапию 19,3% больных и 49,1% больных из-за развившихся ПЭ не смогли довести терапию до логического конца, теряя при этом шанс на выздоровление. Известно, что как вирус С, так и введенный извне интерферон, может вызывать смещение профиля цитокинов к Th1-клеточному ответу. Лимфоциты Th1 продуцируют INF-γ, провоспалительные интерлейкины и TNF-β, что приводит к опосредованному клетками иммунному и зависящему от фагоцитов воспалению. Рибавирин также усиливает Th1-ответ, поэтому комбинация интерферона-α и рибавирина потенцирует Th1- опосредованную иммунную реакцию [2, 26 с.; 4, 77 с.; 5, с. 28; 6, 3 с.]. Вполне возможно, что  нарушение баланса продукции цитокинов Th1/ Th2 клетками может иметь определенное значение в патогенезе развития  побочных эффектов комплексной противовирусной терапии.

Результаты проведенного исследования определяют необходимость строго клинико-лабораторного мониторинга не только эффективности, но и безопасности противовирусной терапии. Знание патогенетических механизмов развития тех или иных клинических вариантов побочных эффектов противовирусной альфа-интерфероновой терапии позволит выбрать соответствующую терапевтическую тактику для их коррекции и, в конечном итоге, повысить шансы  больных ХГС на выздоровление.

Выводы.

  1. У больных ХГС на фоне комплексной противовирусной терапии альфа-интерфероном и рибавирином развивается широкий клинический спектр побочных эффектов, сопровождающих пациентов на протяжении всего курса лечения.
  2. Из-за выраженности побочных эффектов 49% больных вынуждены прерывать противовирусную терапию, несмотря на снижение вирусной нагрузки.
  3. В группе обследованных больных не обнаружено взаимосвязи между выраженностью побочных эффектов противовирусной терапии и ее вирусологической эффективностью.

Список использованной литературы:

  1. Баранова И.П., Афтаева Л.Н., Краснова Л.И. и др. Противовирусная эффективность различных форм интерферона в терапии хронического гепатита С//Инфекционные болезни. – 2010. – Т.8. — № 2. – С. 13-16.
  2. Донцов Д.В. Роль иммуногематологических нарушений в патогенезе хронического гепатита С //Современные проблемы науки и образования. – 2012. – №1. – С. 25-29.
  3. Кузнецов С.Д., Макашова В.В., Шабалина С.В. Противовирусная терапия хронического гепатита С//Инфекционные болезни. – 2010. – Т.8. — № 2. – С. 50-54.
  4. Лапшин А.В., Кокина Н.И., Маевская М.В. и др. Саркоидподобная реакция у пациентки с хроническим гепатитом С на фоне противовирусной терапии//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коллопроктологии. – 2010. — №3. – С. 74-78.
  5. Маммаев С.Н., Рамазанов Ш.Р., Буеверов А.О. и др. Динамика уровней цитокинов сыворотки крови при противовирусной терапии хронического гепатита С//Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2008. — №2. – С. 28-31.
  6. Мицура В.М. Значение показателей иммунного статуса в оценке эффективности комбинированной терапии хронического гепатита С//Автореф.дис. … канд.мед.наук. – Минск, — 2004. – 21 с.
  7. Сюткин В.Е. Новые возможности повышения эффективности противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С//Инфекционные болезни. – Москва, 2009. — №2. – С. 55-59.
  8. Seef L.B., Hoofnagle J.H. The National Institutes of Health Consensus Development Conference Management of Hepatitis C 200//Clin Liver Dis. – 2003. — № – P. 261-85.
    КЛИНИКО-ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С
    Written by: Арипходжаева Гулноза Зайнитдиновна, Марданова Хилола Аминжановна
    Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА
    Date Published: 06/03/2017
    Edition: ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 30.12.2014_12(09)
    Available in: Ebook