28 Фев

К ВОПРОСУ ОБОСНОВАННОСТИ ЭКСПЕРТНЫХ ВЫВОДОВ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ МЕХАНИЗМА ОБРАЗОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

Правовая оценка в аспекте квалификации деяний и состава преступления в случаях нарушения телесной и половой неприкосновенности личности в настоящее время дается на основании экспертных заключений, в первую очередь выводов судебно-медицинской экспертизы, что ставит перед врачом судебно-медицинским экспертом задачу правильного установления вида связи между явлениями с приведением аргументированных доказательств своего решения [1, 2, 3]. Сущность структуры экспертного заключения представлена в пункте 29 Приказа МЗ РФ  [4], из которого следует, что выводы «должны содержать оптимально краткие, четкие, недвусмысленно трактуемые и обоснованные ответы на все поставленные перед экспертом вопросы и установленные в порядке его личной инициативы значимые для дела результаты экспертизы»; при этом, Приказ не освещает вопрос «как писать» выводы [5]. В практической работе врач судебно-медицинский эксперт зачастую представляет в ответах на вопросы следствия и суда минимальный объем информации, с одной стороны, недостаточный для понимания сути процессов и явлений, с другой стороны, дающий повод для иных суждений сторонних лиц, выступающих по просьбе адвокатов в качестве сведущих в вопросах судебной медицины.

Представляет интерес развитие предварительного и судебного следствия при недостаточно полном и обоснованном выводе о механизме травмы в первичной судебно-медицинской экспертизе.

Врачом судебно-медицинском экспертом при исследовании трупа был обнаружен и описан комплекс повреждений шеи, а именно: «перелом зубовидного отростка второго шейного позвонка, кровоизлияния в проекции правого и левого бокового атланто-осевого сустава темно-красного цвета блестящие с четкими контурами, циркулярно кровоизлияние над и под оболочками шейного отдела спинного мозга от уровня большого затылочного отверстия до уровня 6-го шейного позвонка объемом 5 мл, темно-красного цвета, блестящее, студневидное, частичный разрыв межпоперечной связки слева между 7-м шейный и 1-м грудным позвонком; справа – между 6-м и 7-м шейным позвонком; края разрыва связок неровные разволокненные, в их проекции очаговые кровоизлияния размерами 1,5х1 см каждое, темно-красного цвета блестящие с четкими границами; полный разрыв связки верхушки зубовидного отростка второго шейного позвонка с очаговым кровоизлиянием вокруг разрыва  размерами 1х0,5 см, темно-красного цвета, блестящим с четкими границами, полный разрыв крыловидных связок, поперечной связки атланта, нижней продольной связки с кровоизлиянием в проекции разрывов связок темно-красного цвета, блестящим, с четкими границами; крупноочаговое кровоизлияние в мышцах задней поверхности шеи размерами 12х9 см, грязно-красного цвета, тускловатое, с четкими границами, очаговые кровоизлияния в грудинно-ключично-сосцевидной мышце справа и слева в средней трети размерами 2х2 см и 2х1,5 см соответственно, темно-красного цвета тускловатые с четкими границами». Анализ полученных при судебно-медицинском исследовании морфологических данных был затруднен посмертным обгоранием кожного покрова трупа, не позволившим установить наличие точек приложения силы (ссадин, кровоподтеков, кровоизлияний в мягких тканях головы, шеи).

В ходе выполнения первичной экспертизы врачом судебно-медицинским экспертом был представлен краткий, необоснованный и неаргументированный вывод о механизме образования обнаруженных повреждений: «вышеуказанные повреждения могли образоваться в результате травмирующего воздействия (переразгибания с элементами ротации (вращения)) тупым твердым предметом (предметами); индивидуальные особенности тупого твердого предмета (предметов) в повреждениях не отобразились; повреждения в виде: закрытой травмы шеи могли образоваться в результате не менее одного травмирующего воздействия (переразгибания с элементами ротации (вращения))».

Осознание стороной защиты несостоятельности экспертных выводов в вопросах установления механизма образования повреждений позволило привлечь на этапе предварительного следствия в качестве специалиста врача, имеющего сертификат судебно-медицинского эксперта, на момент рассматриваемого случая работавшего врачом патологоанатомом.

Приглашенным в качестве специалиста от области судебной медицины врачом-патологоанатомом, вывод первичной судебно-медицинской экспертизы о механизме образования повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга был поставлен под сомнение. В своем особом мнении «специалист» высказался о том, «что в данном случае не исключается причинение повреждений при падении со значительной высоты с ударами частями тела о поверхность тупых твердых предметов, расположенных на траектории движения тела; при таком, так называемом ступенчатом падении, не всегда образуются значительные по размерам повреждения и /или переломы костей скелета; также могут отсутствовать и признаки общего сотрясения тела». В качестве примера «специалист» привел случаи травмы ныряльщика, когда перелом шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга образуется вследствие резкого удара головой о дно водоема, при ударе о дно происходит или резкое сгибание или переразгибание шеи. Также специалистом не исключена возможность повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга при получении т.н. хлыстовой травмы вследствие внезапного чрезмерного сгибания с последующим резким переразгибанием шеи. Подобный вариант травмы шеи, по мнению приглашенного специалиста, возникает при автомобильных авариях, когда при торможении или ударе машины голова человека резко отклоняется вперед или назад, а также во время занятий спортом, при падении».

В мнении «специалиста» присутствовало очень подробное описание клинической картины позвоночно-спинно-мозговой травмы в различных сочетаниях костно-травматических повреждений и повреждений оболочек и вещества спинного мозга, при этом обоснованной, аргументированной оценки механизма образования повреждений в конкретном случае приведено не было.

Несмотря на пространные и неконкретные рассуждения о разных механизмах травмы шеи, без связи с рассмотренным случаем, представленные сведения зародили сомнения у следствия в полноте и достоверности выводов первичной судебно-медицинской экспертизы, что повлекло за собой назначение сложной комиссионной экспертизы для разрешения вопроса о механизме образования травмы шеи.

Решение вопроса о механизме травмы было возложено, в конечном итоге, на экспертную комиссию в рамках выполнения повторной сложной комиссионной экспертизы, которая разрешила возникшие противоречия, удовлетворив своим ответом все стороны в судебном процессе.

Представленный ниже вариант выводов сотрудники следственного комитета, проводившие предварительное следствие, а в последующем и поддерживающий обвинение прокурор, судья и даже адвокаты сочли полными, объективными, обоснованными, достаточными для понимания сути явления и не требующими дополнительных разъяснений.

На основании результатов судебно-медицинского исследования трупа, судебно-гистологического исследования, с учетом представленных экспертной комиссии данных предварительного следствия об обстоятельствах, времени причинения повреждений, вывод о механизме образования позвоночно-спинно-мозговой травмы был сделан следующим образом:  «Наличие кровоизлияний в мышцах шеи расслаивающего и инфильтрирующего характера, эпидуральное и интрадуральное кровоизлияние в шейном отделе, единообразная микроскопическая картина описанных кровоизлияний в виде незначительно выраженного лейкоцитоза, единичных нейтрофилов, неравномерного кровенаполнения сосудов при отсутствии выраженных реактивных признаков переживания травмы, а также описанные кровоизлияния «вокруг разрывов связок» позволяют сделать вывод о прижизненном возможно одномоментном образовании травмы шеи непосредственно перед наступлением смерти, либо за короткий временной промежуток, определяемый минутами (десятками минут). Связочный аппарат шейного отдела позвоночника – физиологически  совершенная система, которая не только фиксирует костные образования друг к другу, но и удерживает, защищает череп и позвоночник от чрезмерных движений. Каждая из связок позвоночника, которые в большинстве своем парные, выполняет свою защитную функцию, не допуская излишнее движение в определенной для связки плоскости, в определенную сторону. Поэтому вывод о направлении действия травмирующей силы, строится на основании оценки совокупности морфологических особенностей переломов костей и повреждений связок позвоночника. Следует отметить, что при сгибании шейного отдела позвоночника в одну сторону повреждения парных связок имеют свои особенности: происходит разрыв связки, подвергающейся чрезмерному растяжению, тогда как парная ей связка расслабляется, не подвергаясь перерастяжению и разрыву. Особенностью анатомии и физиологии крыловидных связок, «отличающихся большой прочностью» является то, что указанные связки «ограничивают чрезмерное вращение головы вправо и влево в срединном атлантоосевом суставе» (Сапин М.Р. Анатомия человека. Учебник для студентов медицинских вузов. – Москва. «Медицина», — 1993. – С. 170-171; см. копию приложения страниц учебника анатомии человека). Таким образом, разрыв указанных связок, а также разрывы всех описанных парных связок, с учетом массивности повреждений, возможен при вращательном движении головы, не характерен для сгибания (разгибания) шейного отдела позвоночника. Описанные врачом судебно-медицинским экспертом особенности краев «полного» перелома зуба шейного позвонка, а именно «скол, выкрашивание компактного вещества кости по задней и правой боковой поверхности позвонка» могут свидетельствовать о наличии в описанной области зоны сжатия кости при формировании перелома. Сопоставимость краев перелома со стороны передней и левой боковой поверхности позвонка при отсутствии скола и выкрашивания компактного вещества кости может свидетельствовать о наличии в указанной области зоны растяжения кости. Вышесказанное позволяет сформулировать вывод о том, что при образовании перелома позвонка голова отклонялась назад и вправо. Таким образом, оценивая совокупность образовавшихся повреждений связок шейного отдела позвоночника, перелома позвонка, эпи- и интрадуральных кровоизлияний, экспертная комиссия приходит к выводу о том, что причиной повреждений могла стать травма тупым предметом при однократном воздействии травмирующей силы с элементом вращения головы и наклоном ее в направлении назад и вправо. Описание повреждений шеи позволяет не исключить их образование в результате чрезмерного вращения головы с наклоном в направлении назад и вправо при фиксации головы частями тела человека. Особенности травмирующей поверхности в морфологии повреждений шеи не отобразились. Следует отметить, что переломы позвонков, разрывы связок позвоночника, повреждения оболочек и вещества спинного мозга в судебно-медицинской практике действительно встречаются в случаях падения с высоты, в том числе и при падении с большой высоты, при падении с высоты роста на плоскости, при «травме ныряльщика». Однако в указанных случаях — это одномоментное, однонаправленное  чрезмерное действие травмирующей силы, т.е. такая ситуация, когда направление действия силы распространяется в одной плоскости и по одной прямой линии – при чрезмерном сгибании головы вперед, вправо, влево, разгибании головы, резком движение головы в направлении вверх или вниз. Во всех указанных случаях отсутствует дополнительное вращательное движение головы вокруг своей оси, при котором образуются парные разрывы связок, в первую очередь мощных связок, удерживающих голову от чрезмерного вращения. Вышесказанное позволяет исключить получение описанных повреждений шеи при падении с высоты».

В заключение следует отметить, что на сегодняшний день существует острая потребность в однозначных критериях, позволяющих оценить объективность и обоснованность экспертных выводов, а также требует решения давно назревшая проблема отсутствия унифицированного алгоритма формулировки судебно-медицинских экспертных выводов. В свете подготовки высшей медицинской школы к переходу на федеральные государственные образовательные стандарты высшего образования на уровне подготовки кадров высшей квалификации, в программах ординатуры по судебно-медицинской экспертизе должны быть обязательно представлены дисциплинарные модули, включающие вопросы формальной логики в практике судебно-медицинского эксперта, в частности правила, алгоритмы установления причинно-следственных связей между  явлениями,  процессами.

  1. Хрусталева Ю.А. К вопросу установления причинности между повреждениями опорно-двигательной системы и летальным исходом // Вестник судебной медицины. – 2013. – Т. 2, № 3. – С. 51-53.
  2. Ильина Е.Р., Сергеев В.В., Тарасов А.А. Оценка заключения судебно-медицинского эксперта по уголовным делам. – М.: Юрлитинформ, 2008. – 224 с.
  3. Малинин В.Б. Причинная связь в уголовном праве. – СПб.: Юрид. центр пресс, 2000. – 316 с.
  4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 12 мая 2010 г. № 346н г. Москва «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».
  5. Ковалев А.В., Шмаров Л.А., Теньков А.А. Проблема структурирования выводов судебно-медицинского эксперта // Труды VII Всероссийского съезда судебных медиков. – 2013. – Т. 2. – С. 202-203.
    К ВОПРОСУ ОБОСНОВАННОСТИ ЭКСПЕРТНЫХ ВЫВОДОВ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ МЕХАНИЗМА ОБРАЗОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
    Written by: Долгова Оксана Борисовна, Соколова Светлана Леонидовна, Кобелев Юрий Георгиевич
    Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА
    Date Published: 05/06/2017
    Edition: ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 28.02.2015_02(11)
    Available in: Ebook