26 Мар

Интра- и послеоперационные изменения в сыворотке крови уровня кортизола и АКТГ в обычной и роботизированной гинекологической хирургии




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

Введение:

Ключевым фактором в развитии современной анестезиологии и хирургии является безопасный выход при их реализации.

Анестетики, сложные хирургические процедуры и предоперационное состояние пациентов могут увеличить операционный риск. [12, с.427-434]

Известно, что оперативная травма вызвает целый ряд нейро-эндокринных изменений, которые оказывают существенное влияние на гомеостаз в организме человека.

Благодаря многочисленным исследованиям, проведенных в последние годы, неоспоримым образом была доказана связь между стрессом и оперативными изменениями в жизненно важных показателях в ходе анестезии.

Из-за более минимальной травматичности все более чаще стали использоваться не только широко используемые в настоящее время лапароскопические техники, но и роботизированные такие.

Особенности, связанные с этим типом хирургии и типичное применение СО2 в брюшной полости, чтобы создать «рабочее пространство» был поднят ряд вопросов о «гормоне стресса» и нейроэндокринной реакции при их исполнении.

Хирургические факторы, которые влияют на реакцию на стресс во время операции являются: продолжительность конвенциональной операции, потеря крови и соответственно, переливание крови. [16, с.75-80],[1, с. 803-9],[14, с.60-6]

Лапароскопия включает в себя классический ответ на стресс через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. [2, с.266-9]

Уровни АКТГ, кортизола, инсулина и глюкагона повышаются при этом типе операции.

Ортега и колл. (1996) принимают, что мини-инвазивные операции так же, «стрессовы» для организма, как и обычные операции. [18, с. 249-56]

Многочисленные исследования показывают повышенние в плазме сосудосуживающих гормонов во время пневмоперитонеума. Гормональные изменения включают антидиуретический гормон (вазопрессин), [11, с. 343-347],[9, с. 1389-1396],[19, с. 264-266],[21, с. 1543-1548], альдостерон [17, с. 640-644], ренин [9, с.1389-1396],[10, с. 1532-1536],[11, с.343-347],[17, с. 640-644] , АКТГ [18, с.249-56],[6], кортизол[11, с. 343-347] , [7, с.600-604] , [9, с. 1389-1396] и норадреналин. [18, с.249-56],[10, с.1532-1536],[5, ]

По мнению большинства авторов минимально-инвазивные хирургические методы вызывают ослабление метаболистическо- эндокринных, иммунологических и воспалительных реакций. [13, с. 127-31],[3, с. 37-40]

Исходя из этого, другие авторы считают, что этот вид хирургического подхода обеспечивает лучший клинический исход для пациента через более слабо въраженную послеоперационную боль, более быстрое восстановление и меньший срок госпитализации по сравнению с традиционной хирургии. [3, с. 37-40],[8, с. 232-240]

Независимо от метода операции (минимально инвазивный или обычный), в соответствии с Glaser и др. (1995), наблюдаются значительные гормональные изменения, связанные со значительным увеличением кортизола в плазме и АКТГ. Эти изменения выражены наиболее ярко в течение интраоперационного периода и в первые часы после операции. [6, с. 372-80]

По словам Crema и колл. (1996). это ожидаемый ответ на хирургический стресс.

Допускается, что более высокие уровни кортизола в крови после минимально инвазивных операций по сравнению с обычными обусловлено пневмоперитонеумом. [15, с. 81-5] , [20, с. 907-10]

Цель: Проследить интра- и послеоперационные изменения  уровня кортизола и АКТГ в сыворотке крови и связанные с ними гемодинамические изменения у пациенток, которые были оперированны роботизированными и обычными (конвенциональнными) гинекологическими операциями с общей интубационно-ингаляционной анестезией.

Материалы и методы:

Проспективное исследование 22 пациенток с диагностированным раком шейки матки и раком эндометрия, класс ASA I-III, оперированных под общей ингаляционной анестезии с интубацией трахеи и с помощью двух хирургических методов: роботизированные (11 больных) и обычные (открытые) -11 пациенток. Критерии исключения включенных пациенток были пациентки с рецидивирующим заболеванием рака и пациенток с эндокринологической сопутствующей патологией.

В конвенциональной группе взяли венозную кровь для исследования кортизола и АКТГ после «входа» в брюшную полость, а также при роботизированной после инсуффляции СО2. Второй образец крови в обеих группах был исследован в тот же день в отделении реанимации между 16-18ch. (Во время физиологического пика в синтезе кортизола).

Самый низкий процент обследованных пациентов был у  лиц в возрасте 20 лет. и 29лет, а самый высокий, в возрастной группе от 40-49лет.

Резултат:

Обеи группы пациенток бъли статистически однороднъми по показателям возраста, роста, веса, ИМТ и диагнозы. (Таблица 1) (таблица 2).

Таблица 1.

Сравнительный анализ пациенток в обеих исследуемых группах  с точки зрения показателей возраста, роста, веса и ИМТ.

Показатели Роботизированные операции (n=11) Конвенциональные

операции (n=11)

р

  SD

SD

Возраст (года) 49,64 14,68 56,36 10,29 0,228
Рост (cm) 164,18 4,49 164,27 6,15 0,969
Масса (kg) 86,18 18,98 76,82 9,46 0,159
BMI (kg/m2) 31,89 6,50 28,44 2

97

0,131

Таблица 2.

Сравнительный анализ пациенток в обеих группах по диагнозу

Диагноз Роботизиранные операции (n=11) Конвенционалные операции (n=11)

р

n % n %
Карцинома шейки матки 5 45,5 8 72,7 0,387
  Карцинома тела матки 6 54,5 3 27,3 0,387

Премедикация у всех выполненна с помощью 10 мг гидрохлорида морфина и 2 мг мидазолама введенных внутривенно. Для воведения использовался анестетик- пропофол (2 мг / кг) + Lysthenon (1мг / кг). Поддержание анестезии осуществлялся с Isoflurane + фентанил + Ардуан.

Интраоперационно у всех пациенток наблюдали ЭКГ, пульсоксиметрию, измеряли неинвазивно артериальное давление и капнографию.

Отчитывались систолическое, диастолическое давления и частоты сердечных сокращений до и после премедикации и после проникновения в брюшную полость (в открытом доступе) , а так же и после инсуффляции СО2 (в роботизированных операциях).

    По сопутствующим заболеваниям:

  • Самая высокая частота (59%) встречается при гипертензии, следуемая сердечной недостаточностью у 54%;
  • Самая маленькая частота при заболеваниях печени — 4,5%.

Таблица 3.

Сравнительный анализ уровней кортизола и AKTГ в сыворотке крови, межгруппово и послеоперационно

Уровень

в съворотке

Операции Интраоперационно Послеоперационно

р

  SD   SD
Кортизол Роботизированные 442,51 116,93 802,18 327,33 0,004
Конвенционалные 556,19 185,39 1037,82 279,84 <0,001
р 0,101   0,085    
AKTГ Роботизированные 10,31 8,86 4,74 4,65 0,127
Конвенционалные 9,06 10,20 2,90 1,93 0,155
р 0,652   0,562    

Интраоперативный уровень кортизола в серуме более высок в конвенциональной группе в сравнении с группой пациенток с роботизированной оперативной интервенцией, тогда как в послеоперационном периоде наблюдается обратный тип зависимости.По отношению АКТГ интра- и послеоперационный его уровень более высок в роботизированной групе нежели в конвенциональной. (Табл. 3)

Таблица 4.

Коэффициенты корреляции между сообщенными изменениями в исследуемых гормонах и гемодинамических параметров

Изменения в показателях Сис.Арт.Д Диас.Арт.Д ЧСС
Кортизол 0,077 -0,119 -0,083
АКТГ -0,029 -0,208 -0,043
  • У пациенток с артериальной гипертензией установилось статистически значимое повышение среднего показателя AKTГ (таблица 5).;
  • Тот же показатель является граничной сигнификантностью (р <0,1) выше среднего значения у имеющих сердечную недостаточность (табл. 6).

 Таблица 5.

Сравнительный анализ изменений в уровнях гормона кортизола, AKTГ у пациентов с артериальной гипертензией и без ней

Изменения в Без Арт.Г с Арт.Г

р

n

  SD n  

SD

Кортизол 9 -429,13 342,97 13 -414,78 308,05 0,919
АКТГ 9 -0,30 7,98 13 10,13 10,46 0,020

Таблица 6.

Сравнительный анализ изменений уровня гормона кортизола, AKTГ у пациентов с и без сердечной недостаточностью

Изменения в

Без СН Со СН р
n   SD n  

SD

Кортизол 10 -434,58 393,53 12 -409,04 249,28 0,855
АКТГ 10 1,08 8,08 12 9,84 11,26 0,053

Результаты таблиц 7 и 8 показывают, что:

  • Там не существует значимой связи между отчитаными гемодинамическими и гормональными изменениями (за исключением Сис.Арт.Д.) с показателями диагнозов, возрастом и ИМТ;
  • Только изменения в Сис.Арт.Д. коррелируется пропорционально и выражается по силе с возрастом и ИМТ (табл. 8).

Таблица 7.

Сравнительный анализ изменений уровня гормона кортизола, AKTH пациентов в обоих диагнозах

      Изменения в Карцинома шейки матки Карцинома шейки матки

р

n

  SD n  

SD

Кортизол 13 -483,76 303,18 9 -329,49 326,21 0,186
АКТГ 13 5,85 11,51 9 5,88 10,08 0,647

 

Таблица 8.

Коэффициенты корреляции между сообщенными изменениями в исследуемых гормонах, гемодинамических показателях, возрасте и ИМТ

Изменения в показателях Возраст

BMI

Кортизол -0,282 0,111
АКТГ -0,192 0,205

* — p<0,05, ** — p<0,01

Вывод:

Хирургическая травма, независимо от ее миниинвазивности вызывает ряд событий, связанных с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Это, в свою очередь, «разблокирует» ряд изменений, касающихся жизнедеятельности пациентов, особенно со сопутствующими заболеваниями (гипертония, сердечная недостаточность и т.д.).

Знание этих изменений и их методов контроля дают возможность снизить неблагоприятные последствия хирургического стресса, что уменьшает осложнения в интра- и послеоперационном периоде.

Список литературы:

  1. Catena F, Ansaloni L, Maldini Casadei M, et al. Systemic citokine response after emergency and elective surgery for colorectal carcinoma. Int J Colorectal Dis 2009; 24:803-9.
  2. Cooper GM, Scoggins AM, Ward ID, Murphey D. Laparoscopy. A stressful procedure. Anaesthesia. 1982; 37: 266-9.
  3. Crema Comparative study if surgical stress determineted by hormone and cytokine plasma levels in open and laparoscopy cholecystectomy. Dig Surg. 1999; 105:37-40.
  4. Delgado S, Lacy AM, Fillela X. Actual phase response in laparoscopic and open colectomy in colon cancer: Randomized study. Dis colon Rectum 2001; 44:638-46.
  5. Dunham MC, Hutchinson AE, Kavic MC. Laparoscopic physiologic perturbations: implications for at risk patients.
  6. Glaser F, Sannwald GA, Burh HJ, Kunz C, Mayer H, Klee F, Herfarth C. General stress response to conventional and laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg. 1995; 221:372-80.
  7. Hazebroek EJ, de Vos tot Nederveen Cappel, Gommers D et al. Antidiuretic hormone release during laparoscopic donor nephrectomy. Arch Surg. 2002; 137:600-604.
  8. Jayashree Sood, Kumra V.P.Anaesthesia for laparoscopic surgery. Indian Journal Surgery. Vol. 65, № 3, May-June, 2003, pp. 232-240.
  9. Joris JL, Chiche JD, Canivet JL, Lacquet NJ, Lagros JJ, Lamy ML. Haemodynamic changes induced by laparoscopy and their endocrine effects of clonidine. J Am Coll Cardiol. 1998; 32:1389-1396.
  10. Koivusalo AM, Kellokumpu I, Scheinin M, Tikkanen I, Halme L, Lindgren L. Randomized comparison of the neuroendocrine response to laparoscopic cholecystectomy using either conventional or abdominal wall lift techniques. Br J Surg. 1996; 83: 1532-1536.
  11. Koivusalo AM, Kollukumpu I, Scheinin M, Tikkanen I, Makisalo H, Lindgren L. A comparison of gasless mechanical and conventional carbon dioxide pneumoperitoneum methods for laparoscopic cholecysrectomy. Anesth Analg. 1998; 42: 343-347.
  12. Manorama Singh. Stress response and anaesthesia. Altering the peri and postoperative management. Indian J. Anaesth 2003; 47 (6):427-434.
  13. Mealy K, Gallagher H, Barry M, Lennon F, Traynor O, Kyland J. PPhysiological and metabolic responses to open and laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 1994; 81: 127-31.
  14. Miki C, Hiro J, Ogima E, Inoue Y, Mohri Y, Kusunoki M. Perioperative allogeneic blood transfusion, the related cytokine response and long-term survival after potentially curative resection of colorectal cancer. Clin Oncol, (R coll Radiol ) 2006; 18:60-6.
  15. Mr Ksic М, Feheler I, Mir Kovic M. Hormonal and hyperglycemic response in laparoscopic and open cholecystectomy. Magy Seb. 2002; 55 (2): 81-5.
  16. Norman JG, Fink GW. The effects of epidural anesthesia on the neuroendocrine response to major surgical stress: A randomized prospective trial. Am surg. 1997; 63:75-80.
  17. O´Leary E, Hubbard K, Tormey W, Cunningham AJ. Laparoscopic cholecystectomy: haemodynamic and neuroendocrine responses after pneumoperitoneum and changes in position. Br J Anaesth. 1996; 76:640-644.
  18. Ortega AE, Peters JH, Incarbone R, Espada L, Ehran A, Kwan Y, et al. A prospective randomized of the metabolic and stress hormonal responses of laparoscopic and open cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1996: 183:249-56.
  19. Walder AD, Aitkenhead AR.Role of vasopressin in the haemodinamic response to laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth. 1997; 78:264-266.
  20. Yoshida T, Kobayashi E, Suminaga Y, Yamauchi H, Kai T, Toyama N, Kiyozaki H, et al. Hormone-citokine response. Pneumoperitomeum vs abdominal wall-lifting in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 1997; 11 (9):907-10.
  21. Youssef MA, Saleh Al-Mulhim A. Effects of different anaesthetic techniques on antidiuretic hormone secretion during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2007; 21:1543-1548.
    Интра- и послеоперационные изменения в сыворотке крови уровня кортизола и АКТГ в обычной и роботизированной гинекологической хирургии
    Written by: Цветанова К.Т., Цветкова С.Б., Атанасова М.К., Ивова Д. Б.
    Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА
    Date Published: 12/23/2016
    Edition: euroasian-science.ru_25-26.03.2016_3(24)
    Available in: Ebook