28 Ноя

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ОГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ НАЛОЖЕНИИ ТРАХЕОСТОМЫ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

Актуальность. Рост травматизма и успехи реанимации привели к большому количеству больных, нуждающихся в проведении продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [1-3,5-18]. Несмотря проведение санации дыхательных путей с применением фибробронхоскопии (ФБС), полностью удалить мокроту и слизь из дыхательных путей не удается. Кроме того, длительное нахождение в трахее интубационной трубки приводит к повреждению гортани и слизистой оболочки трахеи, вызывает отек и поддерживает застой мокроты в трахеобронхиальном дереве [1,3,6,8,9,10,13,16]. При проведении ИВЛ более 5 дней риск возникновения пневмонии составляет 16–20% [1,3,6,14-18]. В связи с этим возникают относительные показания для наложения трахеостомы. Однако до настоящего времени не решены многие организационные вопросы при наложении трахеостомы. Где накладывать трахеостому — в операционной или в отделении реанимации? Кто должен накладывать трахеостому? В какие сроки нужно накладывать трахеостому? Кукую методику следует использовать при наложении трахеостомы? Стоит ли перекладывать больного на операционный стол?

Цель исследования — разработка оптимальных организационных и технических приемов наложения трахеостомы.

Материалы и методы. Проведено лечение 110 больных с сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), поступивших в экстренном порядке через 2,3±1,45 часов после травмы. Мужчин было 84 (76,36%), женщин – 26 (23,64%). Возраст больных колебался от 15 до 84 лет. Средний возраст составил 40,85±3,17 лет:  до 20 лет было 11 (10%) пациентов: от 20 до 60 – 75(68,18%); старше 60 – 24 (21,82%). У 61 (55,45%) больных была ТЧМТ и травма живота, у 21 (19,09%) — ТЧМТ и политравма, у 18 (16,36%) – ТЧМТ и травма грудной клетки, у 10 (9,09%) -ТЧМТ и травма костей скелета. Тяжесть состояния оценивали по классификации ISS (1972), которая в среднем составила 38,74±1,91 баллов. Всем больным была наложена нижняя трахеостома открытым способом.  В зависимости от сроков наложения трахеостомии и способов ее выполнения больные разделены на 2 группы. В первую группу были включены 55 (50%) пострадавших с сочетанными ТЧМТ, которым трахеостому накладывали  впервые 3 дня после начала проведения ИВЛ по разработанным нами способам [Патент РФ № 2409326, Из­май­лов Е.П. с соавт., 2011]. При этом способе по средней линии на трахее делается разрез крестообразной ┼ формы с пересечением 1 кольца трахеи. В результате на передней стенке трахеи образуются 4 лепестка, которые плотно прилежат к трахеостомической канюле и обеспечивают относительный герметизм. Кроме того, после удаления трахеостомической канюли такой доступ на передней стенке трахеи быстро заживает без образования рубца и стеноза. При наличии у больных гнойного отделяемого из трахеи дополнительно проводили дренирование и санацию надманжеточного пространства по разработанному нами способу [Патент РФ № 2412655, Из­май­лов Е.П. с соавт., 2011]. Больных оперировали в операционной на реанимационной кровати. Трахеостомию им выполнял специально обученный хирург. Вторую группу составили 55 (50%) больных, которым трахеостому накладывали в более поздние сроки по общепринятой методике хирурги без специальной подготовки по наложению трахеостомий. Больных оперировали в операционной с перекладыванием на операционный стол и в отделении реанимации. Средняя оценка тяжести состояния пострадавших по шкале повреждений составила  в первой группе — 38,42±2,79 баллов, во второй — 39,05±2,62 баллов, достоверных отличий в группах по тяжести больных в группах сравнения не выявлено (Р≥0,50, t=0,7657, n=55).

Результаты исследования.  Из 110 пострадавших, умерло 36 (32,73%). Характер летальных исходов зависел от сочетанных ТЧМТ:  при  политравме  из 21 умерло 10 (47,62%); при  травме груди из 18 умерло 8 (44,44%); при травме живота из 61 умерло 15 (24,59%); при травме костей скелета из 10 пострадавших умерло 3 (30%). Результаты лечения пострадавших первой группы зависели не только от характера сочетанных травм, но и от выраженности комы:  из 15 больных с комой 1 умерших не было; из 26 больных с комой 2 умерло 3 (11,54%); из 14 больных с комой 3 умерло 11 (78,57%). При коме 2 в первой группе наибольшая летальность отмечена при лечении пострадавших с ТЧМТ и политравмой, в которой из 6 умер 1 (16,66%). При коме 3 выжившие больные были только при сочетании ТЧМТ и травмы живота  – из 9 умерло 6 (66,67%). Результаты лечения пострадавших группы сравнения были еще хуже и также зависели от выраженности комы:  из 11 больных с комой 1 умерших не было; из 28 больных с комой 2 умерло 11 (39,28%); из 16 больных с комой    3 умерло 11 (68,75%). При коме 2 во второй группе наибольшая летальность отмечена при лечении пострадавших с ТЧМТ и политравмой, в которой из 5 умерло 3 (60%), при коме 3 летальность составила 75%.

При лечении пострадавших с сочетанной ТЧМТ нами была разработана система организационных мероприятий при наложении трахеостомы, которая позволила снизить осложнения и улучшить  результаты  лечения пострадавших: трахеостомию выполняли только в условиях операционной; при наложении трахеостомы больные находились на реанимационной кровати; больных перекладывали на операционный стол только при необходимости выполнения оперативных вмешательств на других органах и системах; обязательным условием явилось использование коагулятора и основного трахеостомического набора перед наложением трахеостомы все больные были интубированы; перед наложением трахеостомии больным подкладывали валик на уровне лопаток; операцию выполнял только специально обученный хирург, по единой, разработанной нами методике с ассистентом; во время проведения операции применяли мониторинг параметров дыхания и сердечно-сосудистой системы, а также  пульсоксиметрию; при гнойном трахеобронхите дополнительно дренировали надманжеточное пространство; выполняли только нижнюю трахеостомию; для диагностики осложнений выполняли ФБС и/или рентгенографию грудной клетки; при возникновении осложнений на операцию приглашали заведующих профильных отделений и опытных анестезиологов для консилиума и коллегиального решения тактических вопросов; оперированных больных возвращали в отделение реанимации только при нормальной проходимости трахеостомической канюли и герметичности трахеостомической манжетки; если в отделении реанимации обнаруживается кровотечение из раны на шее после наложения трахеостомы или негерметизм трахеостомической манжетки, то больных возвращали в операционный блок, расшивали рану, останавливать кровотечение или заменяли трахеостомическую канюлю на другую канюлю; в отделении реанимации не менее 2 раз в день сдували манжетку трахеостомической канюли на 20 минут для профилактики пролежней стенки трахеи; через каждые 7 дней трахеостомическую канюлю заменяли на новую канюлю с помощью ФБС; у больных с хронической обструктивной болезнью легких проводили санацию трахеи и бронхов через трахеостому с помощью ФБС; показанием к деканюляции явилось самостоятельное дыхание через трахеостомическую канюлю без кислородной поддержки в течение суток; после извлечения трахеостомической канюли рану на шее не зашивают, а накладывают повязку с левомиколевой мазью.

 Обсуждение. Во многих клиниках показанием для наложения трахеостомы является проведение ИВЛ в течение 5 дней, а в случаях, когда имеется кома 2-3 степени, трахеостому накладывают в более ранние сроки. Особую группу составляют пострадавшие с ТЧМТ, которым выполняют трепанацию черепа в день поступления в стационар. Таким больным показано наложение трахеостомы в момент проведения трепанации черепа. Однако практика показала, что и в этой группе более оправданными являются сроки наложения трахеостомы впервые 3 дня после операции. Поскольку в этом случае операцию выполняет подготовленный врач по наложению трахеостомы. В большинстве клиник накладывают нижнюю трахеостомию в промежутке между 3 и 4 кольцами трахеи, используя одноразовые трахеостомические канюли от №7,5-№9 с раздувающейся манжеткой [1-3,5,8,13]. Техника наложения трахеостомы описана во многих руководствах и монографиях [4,6,13,15]. При любых способах наложения трахеостомии на передней стенке трахеи делается апертура, через которую в просвет трахеи вводится трахеостомическая канюля. При этом следует помнить, что имеется прямая зависимость между травматичностью апертуры передней стенки трахеи и развитием стеноза трахеи в отдаленные сроки после операции [1-3,5-18]. В классических руководствах рекомендуется апертура передней стенки трахеи с пересечением 1 или 2 колец трахеи в продольном направлении. Однако пересечение 1 кольца трахеи в продольном направлении является недостаточным для введения трахеостомической канюли №8,5 или №9. При этом в 17% случаев происходит разрыв трахеостомической манжетки, а при пересечении 2 колец трахеи увеличивает риск стеноза трахеи до 5 – 10% [1-3, 5-18]. В связи с этим многие хирурги стали применять поперечный доступ на передней стенке трахеи — в межкольцевом промежутке, причем современные дилятационные способы также используют такие доступы [6,7,13,14]. Практика показала, что при применении поперечного доступа без пересечения кольца трахеи происходит большой разрыв в межкольцевом промежутке – до 1,3 диаметра трахеи. Такие разрывы приводят к подтеканию отделяемого из трахеи в рану на шее, гнойным осложнениям в ране (у 15% пациентов), к подкожной эмфиземе (у 14% больных). Всех этих недостатков лишен разработанный нами разрез крестообразной ┼ формы с пересечением 1 кольца трахеи.

 Выводы.

  1. Проведенное исследование показало зависимость результатов лечения пострадавших с ТЧМТ не только от характера сочетанности травм, но и степени выраженности комы, как в первой, так и во второй группах, а также от соблюдения системы организационных мероприятий при наложении трахеостомы. У пострадавших с ТЧМТ с комой 1 летальных исходов не было, с комой 2 умерло 14 (25,92%) больных, с комой 3 умерло 22 (73,33%).
  2. Внедрение в клиническую практику системы организационных мероприятий при наложении трахеостомы и использование оригинальных технических приемов позволили уменьшить летальность у пострадавших с сочетанной ТЧМТ на 14,55%.

 

Список литературы:

  1. Бараш, Г. Клиническая анестезиология / Г. Бараш, Б. Куллен, Р. Стэлтонг. М.: Медицинская литература, 2004. — С.232-238.
  2. Зильбер, А.П. Дыхательная недостаточность: руководство для врачей / А.П. Зильбер – М.: Медицина, 1989. – 512 с.
  3. Кассиль, В.Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких вентиляция легких / В.Л. Кассиль, М.А. Выжигина, Г.С. Лескин. – М.: Медицина, 2004. – 480 с.
  4. Кованов, В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / В.В. Кованов. — М.: «Медицина», 1978. – С. 299 — 300.
  5. Крылов, В.В. Нейрореанимация: практическое руководство / В.В. Крылов, С.С. Петриков – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 176 с.
  6. Перельман, М.И. Хирургия трахеи / М.И.Перельман. — М.: «Медицина»,.1972. – 370 с.
  7. Попова, Л.М. Нейрореаниматология / Л.М. Попова. – М.: «Медицина», 1983. — С.8-11; 239-242.
  8. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. –М.: ГЭОТАР — Медиа, 2006. — С.10-24.
  9. Угрюмов, В.М. Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга / В.М. Угрюмов. – М.: Медицина,1974. — С. 1-14.
  10. Фокин, М. С. Трахеостомия у нейрохирургических больных / М.С. Фокин К.М. Горшков, А.С. Горячев с соавт. – М., 2004. — С.4-26.
  11. Царенко, С.В. Нейрореаниматология и интенсивная терапия черепно-мозговой травмы / С.В. Царенко. – М.: Медицина. — 2006. — С.216 — 257; 309.
  12. Хулупа, Г.Я. Краткое руководство по неврологии для врачей / Г.Я. Хулупа, Ю.Г. Шанько. — Минск, 2008. — 236 с.
  13. Dubin J. Tracheostomie. Editons Techniques/J. Dubin // Encycl. med. Chir.Tete et cou.- 2005. – V.46 – P.430.
  14. Griffiths, J. Systematic review and meta-analisis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation / J. Griffiths et al. // BMJ. — 2005. — May 28. – P.330-1243.
  15. Hazard, P. Comparative clinical trial of standard operative tracheostomy with percutaneus tracheostomy / P. Hazard, C. Jones, J. Benitone // Care Med. — 1991. — V.19. — P.1018 -1024.
  16. Plummer, A.L. Consencus conference on artificial airways in patients requiring mechanical ventilation / A.L. Plummer, D.R. Gracey // Chest. — 1989. — V.96. — P.178 -180.
  17. Summors, A.C. Notes in neuroanaesthesia and Critical Care / A.C. Summors, A.C. Gupta // Grinwich Medical Media LTD. — 2008. — P.204.
  18. Teasdale, G.M. Head injury /G.M Teasdale // Department of Neurosurgery Institute of Neurological Sciences, Soutern General Hospital, Glasgow, Scotland, 1995. — P.526 — 53.
    . Вторую группу составили 55 (50%) больных, которым трахеостому накладывали в более поздние сроки по общепринятой методике хирурги без специальной подготовки по наложению трахеостомий. Внедрение в клиническую практику системы организационных мероприятий при наложении трахеостомы и использование оригинальных технических приемов позволили уменьшить летальность у пострадавших с сочетанной ТЧМТ на 14,55%.» author=»Измайлов Евгений Петрович, Тихолоз Юлия Леонидовна, Комаров Георгий Станиславович, Кретов Владимир Иванович, Наумова Татьяна Анатольевна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-01-19″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_28.11.15_11(20)» ebook=»yes» ]