30 Апр

АНАЛИЗ СООТВЕТСТВИЯ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ В ТУЛЕ И ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

Актуальность: Проблема диагностики и лечения острого панкреатита традиционно считается одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии. Острый панкреатит относится к тяжелым заболеваниям желудочно-кишечного тракта и по частоте возникновения занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита, и острого холецистита. В последние десятилетия  отмечается неуклонный рост числа пациентов с острым панкреатитом, особенно деструктивных форм. Общая летальность  при этом заболевании колеблется от 4,5% до 15%, при деструктивных формах летальность составляет 24-60%, а послеоперационная 70% и выше и не имеет тенденции к снижению.

Однако, эти данные весьма вариабельны и должны быть уточнены. Так по нашим данным (Тульская Городская Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи) по заболеваемости острый панкреатит вот уже на протяжении более 30 лет занимает 2-е место, а по летальности неизменно из года в год занимает первое место.

Целью исследования: явилась оценка соответствия проводимой диагностики и лечения больных  острым панкреатитом в хирургических стационарах города Тулы и области. Критериями сравнения выступили «Национальные клинические рекомендации ургентной абдоминальной хирургии» [8].

Материалы и методы: Материалами исследования являлись 70 историй болезни, больных тяжелым панкреатитом – панкреонекрозом, умерших за 2013 год в хирургических отделениях города Тулы и области. В анализе участвовало 18 хирургических стационаров. Все истории болезни прошли типичный разбор в отделениях.

Для анализа предложенных оконченных клинических случаев, были составлены «Анкетные листы» в которых отражены основные критерии проводимой оценки. Анкетные листы вносились в разработанную базу данных в среде Access-2003  и анализировались с привлечением программы Excel-2003.

 

Результаты исследования: Анализ историй болезни позволил выявить, процент совпадения заключительного клинического диагноза при сличении с патологоанатомическим диагнозом, он составил  83%.

При этом больные, поступившие до 6 часов составляли 18,6%, больные поступившие до 24 часов 28,6%, а больные поступившие более 24 часов 52,8%.

По возрасту, больные распределялись следующим образом: до 60 лет 84,3%, более 60 лет  15,7%.

Оценивая критерии адекватности обследования больных были выявлены следующие показатели: адекватность обследования в 1-е сутки от поступления составила 65,7%; адекватность обследования на 2-3 сутки от поступления составляла 70,4%. Адекватность, полученная в процессе динамического исследования определялась по: 1) адекватности исследований в срок  64,8%; 2)  адекватности кратности исследований  64,8%; 3) адекватности качества исследований  42,6%.

Оценка критериев качества лечения  велась по основным направлениям лечения тяжелых панкреатитов. При исследовании, было выявлено что, госпитализация в реанимационное отделение, как основное отделение для лечения больных тяжелым панкреатитом, составила 88,6%; при этом госпитализация в первые сутки поступления наблюдалось в 47,14% случаев. Таким образом, общая адекватность ведения тяжело больных относительно госпитализации в отделение реанимации составила 48,57%.

При анализе историй болезни было отмечено, что в ряде хирургических отделений и даже реанимационных, хирурги и реаниматологи недооценивают обезболивание, как метод лечения, предпочитая седацию или «другие» методы успокоения больных. Именно поэтому в анализ было включено исследование адекватности обезболивания.  Исходя из этого,  обезболивание можно считать, проводилось в  35 случаях 50%, а передуральное обезболивание, как наиболее адекватный метод был использован в 3-х случаях  4,29%.

Необходимый минимальный объем и длительность  инфузионной терапия казалось уже давно решенный вопрос, но и этот вопрос стоит поднять в виду резкого занижения объемов инфузионной терапии.  Так адекватным введением объема  инфузионных сред  можно считать у 48 больных в  68,57% случаях, а по длительности инфузионной терапии в 71,43% случаях.

Антиферментная терапия на сегодняшний день является неотъемлемой частью лечения острого панкреатита. Так необходимость в антиферментной терапии была определена у 52 пациентов, что соответствует  72,29% случаев, из них было реализовано у 45 пациентов  86,54% случаях. Адекватность ее начала определялась у 31 пациента 52,61% случаев, достаточной ее можно считать у 23 пациентов 44,23%, длительность которой была признана адекватна  у 28  пациентов 53,85%.

Учитывая высокий риск инфицирования очагов некроза, развития тяжелых гнойно-септических состояний на сегодняшний день антибиотикотерапия/профилактика является жизненно необходимым элементом лечения. Так в результате анализа было установлено, что антибиотикотерапия проводилась в  94,29%  случаев,  адекватность ее начала, обусловленная тяжестью основного заболевания, оценивалась в 85,71%, при этом качество подбора препаратов составило 71,42% случаев, адекватность дозы 68,57%, адекватность длительности терапии 77,14% случаев.

Иммунотерапия важный компонент лечения острого тяжелого панкреатита. В «НИИ Джанелидзе» в 2003 году проводили параллель и спрогнозировали в будущем замену антибиотикотерапии на иммуномодулирующую терапию.  Использование иммуномодулирующей терапии  было отмечено у 7 пациентов в 10% случаев.

Говорить об успехе лечения больных тяжелым панкреатитом без адекватной нутритивной поддержки наверно на сегодняшний день не представляется возможным.  Таким образом, в общем, использование парентерального питания было отмечено у 12 пациентов в  30%  случаях.

Хирургическое вмешательство в терапии острого тяжелого панкреатита является не обязательным, но порой одним из единственных методов спасения жизни больного. Не секрет,  что травма, наносимая хирургическим вмешательством, а также общее «истерзанность» организма может стать фатальным для больного. Именно поэтому, так важно придерживаться  временных критериев в показаниях для вмешательства, сместив приоритеты к серии малоинвазивных вмешательств.

На сегодняшний день малоинвазивные вмешательства этот тот приоритет, который позволяет нивелировать риски, добившись оптимальных результатов в лечении острого тяжелого панкреатита.  Так необходимость в малоинвазивных вмешательствах была определена у 33 пациентов, что соответствует  47,83% случаев, из них было реализовано у 12 пациентов  42,86% случаях. Число малоинвазивных вмешательств на одного больного, составляло от 1 до 3 манипуляций.  В среднем время проведения вмешательств  9,27 сутки от поступления.

Полостная операция, это последнее, что остается при невозможности  достижения эффекта от всех других методов лечения, в том числе и малоинвазивных. Необходимость в полостной операции нами определялась по общеизвестным значениям, клининико-лабораторных показателей, данных дополнительных методов исследования, результата вскрытия гнойно-некротических затеков полученных на секции, что составило 31,88%, 22 пациента. При этом техническая возможность проведения малоинвазивных вмешательств на начальных этапах лечения у данного контингента определялось у 9 пациентов  40,9% .

         При деструктивном панкреатите с выраженной эндогенной интоксикацией эффективными являются методы эфферентной терапии. Генерализованный эффект от их применения, выражается в стабилизации мембран клеток, что способствует нормализации гемореологических, гемокоагуляционных свойств крови и активации  антиоксидантной защиты.  Исходя из этого, общая потребность в проведении эфферентной терапии была установлена у 53 пациентов в 76,81%, процент выполнения из необходимого составил  20,23%,11 пациентов,  при этом адекватность выполнения процедуры по кратности  отмечена  у 4 пациентов 36,36%.

 Выводы: Таким образом, оценивая соответствие качества диагностики и лечения больных острым панкреатитом в Туле и области, следует отметить достаточно низкий процент качества обследования больных 42,6%, что препятствует оценки тяжести и прогнозирования течения процесса, что отчасти отражается в поздней госпитализации пациентов  в палату реанимации 47,14%.

Недооценка передуральной анестезии, как эффективного метода обезболивания, реализовано в 4,29% случаев.

Проводимая антиферментная терапия не адекватна  по времени начала, качества и длительности.

Совсем не уделяется внимание иммунотерапии, проводилась у 10% пациентов.

Нутритивная поддержка реализована в 30% случаев.

В недостаточной степени используются методы малоинвазивного вмешательства 42,86%.

Не реализована эфферентная детоксикационная терапии, использование в 23,23% случаев.

Все это указывает на основные точки воздействия в улучшение ведения пациентов острым панкреатитом.

Список литературы:

  1. Савельев В.С. Панкреонекрозы / В.С.Савельев, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич. — М., 2008. — 116 с.
  2. Панкреонекрозы // В.С. Савельев М.И., Филимонов, С.З. Бурневич. / М. 2008
  3. А.В. Пугаев. Е.Е. Ачкасов. // Острый панкреатит. М. 2007
  4. Девнозашвили Ш.Ш., Федоровский Н.М. Пролонгированная низкопоточная гемодиафильтрация («ПРИСМА») в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза. Клиническая анестезиология и реаниматология. 2004. Том 1. №3. Стр.16.
  5. Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, С.В. Михайлусов. // Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М. 2004.
  6. Н.А. Яицкий, В.М. Седов, Р.А. Сопия. // Острый панкреатит. М., 2003, стр.37.
  7. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе. Анналы хирургии. 1999; 5: 26-9.
  8. Национальные клинические рекомендации ургентной абдоминальной хирургии. — Электрон. дан. — Режим доступа:  http://www.surgeons.su.
    АНАЛИЗ СООТВЕТСТВИЯ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ В ТУЛЕ И ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
    Была проведена оценка соответствия качества диагностики и лечения больных острым панкреатитом в хирургических стационарах Тулы и области с «Национальными клиническими рекомендациями ургентной абдоминальной хирургии». Исследовались 70 историй болезни умерших пациентов с тяжелым панкреатитом. В результате исследования, был отмечен низкий процент качества обследования больных 42,6%, поздняя госпитализация пациентов в палату реанимации 47,14%. Недооценка передуральной анестезии, реализовано в 4,29% случаев. Недостаточно эффективная антиферментная терапия. Практически не реализуемая иммунотерапия, используется в 10% случаев, нутритивная поддержка 30%, методы малоинвазивного вмешательства 42,86%, эфферентная детоксикационная терапия 23,23%. Все это основные точки приложения в оптимизации диагностики и лечения тяжелых форм острого панкреатита.
    Written by: Карапыш Денис Владимирович
    Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА
    Date Published: 04/03/2017
    Edition: ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.04.2015_04(13)
    Available in: Ebook