25 Июл

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНСЕРВАТИВНОГО ВЕДЕНИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ




Номер части:
Оглавление
Содержание
Журнал
Выходные данные


Науки и перечень статей вошедших в журнал:

Внематочная или эктопическая беременность (graviditasextrauterina, s.Ectopica) — имплантация оплодотворенного яйца вне полости матки. Несмотря на расширение и совершенствование диагностических и лечебных методов, внематочная беременность остается опасным неотложным состоянием, что занимает сегодня первое место в структуре материнской смертности в первом триместре беременности [3]. В США и странах Европы внематочная беременность является причиной 9-15% всех смертей, связанных с беременностью [3]. Наблюдается устойчивая тенденция к увеличению частоты внематочной беременности, которая составляет в индустриально развитых странах в среднем 12-14 случаев на 1000 беременностей [12]. Распространенность данной патологии увеличивается во всем мире и в настоящее время на долю внематочной беременности приходится около 0,1% всех беременностей в мире [12,10]. Бесплодие после операции по поводу трубной беременности может формироваться в 70-80% случаев. Частота повторной трубной беременности наблюдается в пределах от 4 до 12,6% [3]. Прежде всего, это связано с распространенностью воспалительных процессов женских внутренних половых органов, возрастающим числом хирургических вмешательств на маточных трубах, внедрением в медицинскую практику индукторов овуляции, применением внутриматочных контрацептивов [1].

Диагностические возможности современной медицины позволяют в большей части случаев установить диагноз внематочной беременности до ее прерывания, тем самым снижая риск для жизни и репродуктивного здоровья пациентки и увеличивая диапазон возможных методов лечения.

На сегодняшний день наряду с лапароскопическими манипуляциями при лечении эктопической беременности применяются консервативные медикаментозные методы. Их суть заключается в системном или местном (при помощи инъекции препарата в плодный мешок во время лапароскопии или под ультразвуковым контролем), применении различных лекарственных средств.[5,6] Наиболее изученным препаратом для медикаментозного лечения внематочной беременности до настоящего времени остается Метотрексат. В 1982 году впервые появилось упоминание о применении Метотрексат при интерстициальной локализации плодного яйца и его применение прочно заняло свое место в лечении этой патологии [11].

Обзор неконтролируемых и контролируемых исследований показал, что в случае стабильного состояния пациентов существует множество медикаментозных методов лечения, столь же эффективных, как и хирургическое вмешательство. На сегодняшний день в некоторых медицинских центрах есть более чем 20-летний опыт использования Метотрексат и популярность этого метода возрастает [7]. Так в США с 2003 по 2007 год частота применения Метотрексат увеличилась с 11,1 до 35,1%, в то время как частота лапаротомных вмешательств снизилась с 40,0% до 33,1% [8].

В разных исследованиях процент успеха при терапии Метотрексат составлял от 71,2 до 97% [7,8,9]. Успех метода зависел от режима применения, срока гестации и уровня хорионического гонадотропина (ХГ) [4].

Цель

Оценить результаты и особенности проведения консервативного лечения у пациенток с неосложненной внематочной беременностью, уменьшить расходы на лечение, сохранить репродуктивную функцию и здоровье молодых женщин.

Материал и методы

На клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» в городском центре пластической хирургии в гинекологии КУ «Днепропетровская ГКБ №9 ДОС» с 2012 по 2014 год проведено консервативное медикаментозное лечение 58 пациенток с диагнозом внематочная беременность. Выбирая метод лечения, учитывался ряд факторов: состояние пациентки, срок беременности, анамнез жизни, анамнез заболевания, результаты ультразвукового исследования.

Критериями для проведения медикаментозного лечения внематочной беременности у пациенток были:

  • стабильная гемодинамика и отсутствие клиники «острого живота»,
  • диаметр маточной трубы менее 3 см, установленный приУЗ исследовании,
  • уровень хорионического гонадотропина не более 5000 мМЕ/мл,
  • отсутствие признаков нарушения внематочной беременности,
  • менструальный срок беременности менее 7 недель,
  • отсутствие патологических изменений в общем анализе крови.

Перед выбором тактики ведения пациенток с внематочной беременностью все женщины были осмотрены консилиумом врачей, проведен общий осмотр, ультразвуковое исследование(УЗИ), обще-клиническое исследование крови, а также определен уровень хорионического гонадотропина в крови. Для проведения медикаментозного лечения неосложненной внематочной беременности применяли препарат Метотрексат. Метотрексат–цитостатический препарат из группы антагонистов фолиевой кислоты. Механизм действия –инактивациядигидрофолатредуктазы, что приводит к снижению уровня тетрагидрофолата (кофактора синтеза ДНК и РНК), тем самым блокирует деление клеток трофобласта [9]. Доза препарата определялась из расчета 100 мг/кг веса пациентки. При повторном введении препарата доза составляла – 80 мг/кг. Мониторинг уровня хорионического гонадотропина (ХГ) и УЗ-контроль осуществлялся через 96 и 168 часов после введения препарата.

Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета программ STATISTICA ® forWindows, Release 8.0 компании StatSoft ® Inc., США (2010). Для математической обработки полученных данных использовали методы описательной статистики, корреляционный анализ [2].

Результаты исследования и обсуждение

Медикаментозное лечение внематочной беременности применено у 58 (32,9%) женщин из 176, которые госпитализированы в стационар с диагнозом внематочная беременность. Все пациентки соответствовали установленным требованиям к проведению консервативного лечения внематочной беременности. Средний возраст женщин исследуемой группы составил 22,3±3,5 лет.

В акушерском анамнезе первая беременность диагностирована у 72,4% пациенток, повторная беременность – у 27,6%. У женщин с повторной беременностью физиологические роды составляли – 26,3%, двое и более родов – у 12,3% женщин, кесарево сечение выполнено у 20,1% пациенток. Артифициальные аборты выполнялись у 41,3% женщин с повторной беременностью.

В гинекологическом анамнезе установлено, что у пациенток исследуемой группы менархе наступило в 13,2±1,2 лет. Пролеченное первичное бесплодие установлено у 29,3% женщин, вторичное – у 1,7%. Регулярные нарушения менструального цикла различного характера наблюдались у 31,3% пациенток. На наличие хронических воспалительных процессов органов малого таза указывали 13,8% женщин.

Оральные контрацептивы, как метод контрацепции, применяли 5,2%, внутриматочную контрацепцию – 3,5% женщин исследуемой группы.

Предыдущие оперативные вмешательства на органах малого таза выполнено у 22,4% пациенток с консервативным ведением внематочной беременности. Из них показаниями к оперативному вмешательству были: внематочная беременность 53,9%, эндометриоз 7,7%, трубно-перитонеальный фактор бесплодия 38,5%. У 3 (42,9%) пациенток с предыдущей внематочной беременностью сохранено маточную трубу. Из них в 2 (28,6%) случаях следующая беременность диагностирована в сохраненной маточной трубе.

Анализируя экстрагенитальные заболевания установлено, что у 27,6% пациенток наблюдались хронические заболевания мочевыделительной системы. Другие заболевания носили единичный характер и не имели статистически значимого характера.

При применении препарата Метотрексатустановлены определенные особенности. Однократное введение препарата в дозе 100 мг/кг было выполнено в 84,5% случаев, повторное введение препарата в дозе 80 мг/кг — 13,8% пациенток. Условием для повторного ввода Метатрексат, через 168 часов после первого применения, было увеличение уровня ХГ в плазме крови выше исходного уровня или его снижение менее чем на 20%. Применение препарата сопровождалось рядом побочных эффектов. Длительность побочных эффектов зависелаот дозы и длительности лечения Метотрексат. Побочные эффекты при назначении одной дозы Метотрексат обычно были незначительные и быстро прекращались.

Время пребывания в стационаре составляло в среднем 8,7±1,3 суток. Все пациентки выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации с рекомендациями.

Оперативное лечение, в связи с прогрессированием внематочной беременности после проведенного консервативного лечения, проведено у 6,8% пациенток. Операции выполнены лапароскопическимдоступом. Во всех случаях выполнено тубектомию. Средняя кровопотеря составила 184±12,1 мл.

Схема однократного и повторного введения Метотрексат была экономически выгодна в сравнении с оперативным лечением. Это было связано со снижением расходов на госпитализацию (так как на ранних стадиях заболевания возможно амбулаторное применение метода, или только однодневное пребывание в стационаре) и операцию. Косвенные расходы также сокращаются за счет уменьшения времени нетрудоспособности. [12]

Проведенное исследование показало, что процент неудач при консервативном лечении внематочной беременности по описанной схеме с повторным введением Метотрексат составил – 18,2%, и увеличивался при первичном уровне ХГ более чем 5000 мМЕ/мл. В том случае, когда начальный уровень ХГ составлял менее 5000 мМЕ/мл, то процент неудач уменьшался в 4,2 раза и составил лишь 4,3%.

Итог

  • Преимуществами медикаментозной терапии являются: сохранение трубы, отсутствие осложнений после операции и анестезии, меньшая стоимость лечения.
  • Метотрексат может быть препаратом выбора для первичного лечения внематочной беременности.
  • Системное применение Метотрексат в сравнении с лапароскопической операцией сохраняет сомнительный результат в восстановлении механической и функциональной проходимости маточной трубы.
  • Пациентки, у которых проведение оперативного вмешательства имеет высокий риск интраоперационных и послеоперационных осложнений (например: при многочисленных предыдущих операциях, послеоперационных спайках), могут иметь лучший результат при медикаментозном лечении внематочной беременности.
  • Метод также может применяться как альтернатива оперативному лечению, у женщин с единственной маточной трубой, которые хотят сохранить фертильность.
  • У женщин с внематочной беременностью без гемодинамических нарушений, которые желают сохранить фертильность, следует учесть относительный высокий, по эффективности, уровень успешного медикаментозного лечения по сравнению с оперативным лечением, развитием осложнений и последующим сохранением фертильности.

Вывод

Правильный отбор пациенток с неосложненной внематочной беременностью для ее ведения консервативным методом лечения позволило избежать оперативного лечения у 93,8% молодых женщин, уменьшить затраты на лечение и, самое главное, сохранить репродуктивную функцию и здоровье наших женщин. Медикаментозное лечение внематочной беременности является безопасной альтернативой хирургического лечения.

Литература.

  1. Алексеева М.А., Екимова Е.В., Колодько В.Г. и др. Проблемы репродукции.  2006;  N 3. –7—14с.
  2. Антомонов М.Ю. Математическая обработка и анализ медико-биологических данных. – Киев: Изд-во „Малий друк”.2006; 558 с.
  3. Дивакова Т.С., Сачек Ю.А. Эктопическая беременность (этиология, диагностика, современные представления о хирургическом и медикаментозном лечении) . Вестник ВГМУ. 2008;  Т. 3, № 2. — . 5-12с.
  4. Ищенко А.И., Липман А.Д., Бахвалова А.А., Ищенко А.А. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.  2007;  Т. 3, N 3. –16—20с.
  5. Кира Е.Ф. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний . Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ. 2005;  29—31с.
  6. Клинические лекции по акушерству и гинекологии . Под ред. А.Н.Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. – М.: Медицина. 2005.
  7. Кулаков В.И. Значение применения эхографии перед проведением оперативной лапароскопии . Кулаков В.И.,Демидов В.Н., Гатаулина Р.Г. . Акуш. и гинекол. 2006; № 5. —15–19с.
  8. Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новый взгляд . Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. . Журнал акуш. и женских болезней. 2001; Вып. III. — Т. L. —15–18с.
  9. Кулаков В.И. Эндоскопия в гинекологии. Общие положения . Кулаков В.И., Гаспаров А.С. — М.. 2008; 3–18с.
  10. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. — М.: Практика. 2007; 706 c.
  11. Пономарев В.В., Безрукова О.В., Уманская С.Г., Наумова Н.В. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний . Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ. 2005; 275—276с.
  12. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. — М.: Медицина, 2007; 215 с.
    АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНСЕРВАТИВНОГО ВЕДЕНИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
    Внематочная беременность остается распространенной неотложной патологией женской репродуктивной системы, для лечения которой в подавляющем большинстве случаев используется хирургический подход. В 1982 году впервые было опубликовано сообщение об использовании Метотрексат для лечения внематочной беременности. Накопленный практический опыт лечения внематочной беременности Метотрексат позволил говорить о его высокой эффективности и безопасности при строгом соблюдении показаний и условий для его применения. Тем не менее в Украине доля использования Метотрексат при лечении внематочной беременности составляет 4-6%, тогда как в странах СНГ –25-33%. В статье описаны современные методики использования Метотрексат для лечения внематочной беременности, нашедшие широкое применение в странах СНГ и проведен анализ результатов их использования. Цель исследования. Оценить результаты и особенности ведения консервативного лечения у пациенток с неосложненной внематочной беременностью, уменьшить расходы на лечение, сохранить репродуктивную функцию и здоровье молодых женщин. Материалы и методы. На клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» в городском центре пластической хирургии в гинекологии КУ «Днепропетровская ГКБ №9 ДОС» с 2012 по 2014 год проведено консервативное медикаментозное лечение 58 пациенток с диагнозом неосложненная внематочная беременность. Результаты. Медикаментозное лечение применено у 58 (32,9%) женщин из 176, которые госпитализированы в стационар с диагнозом внематочная беременность. Средний возраст женщин исследуемой группы составлял 22,3 ± 3,5 лет. В акушерском анамнезе первая беременность диагностированау 72,4% пациенток, повторная беременность – у 27,6%. У женщин с повторной беременностью физиологические роды составляли –26,3%,двое и более родов – у 12,3% женщин,кесарево сечение выполнено у20,1% пациенток. Артифициальные аборты выполнялись у41,3% женщин с повторной беременностью. При сборе гинекологического анамнеза отмечено, что у пациенток исследуемой группы менархе наступило в 13,2 ± 1,2 лет. Пролечено первичное бесплодие у 29,3% женщин, вторичное – у 1,7%. Регулярные нарушения менструального цикла различного характера наблюдались у 31,3% пациенток. На наличие хронических воспалительных процессов органов малого таза указывали 13,8% женщин. Оральные контрацептивы, как метод контрацепции, применяли 5,2% пациенток, внутриматочную контрацепцию– 3,5% женщин исследуемой группы. Предыдущие оперативные вмешательства на органах малого таза выполнено у 22,4%пациенток с консервативным ведением внематочной беременности. Из них показаниями к оперативному вмешательству были: внематочная беременность 53,9%, эндометриоз 7,7%, трубно-перитонеальный фактор бесплодия 38,5%. У3 (42,9%) пациенток с предыдущей внематочной беременностью сохранено маточную трубу. Из них в 2 (28,6%) случаях внематочную беременность диагностировано в сохраненной маточной трубе. Оперативное лечение, в связи с прогрессированием внематочной беременности после проведенного консервативного лечения, проведено у 6,8% пациенток. Однократное введение препарата в дозе 100 мг / кг быловыполнено84,5%женщинам с диагнозом неосложненная внематочная беременность, повторное введение препарата в дозе 80 мг / кг –у 13,8% пациенток. Вывод Правильный отбор пациенток с неосложненной внематочной беременностью для проведения ее консервативного лечения позволило избежать оперативного лечения у 93,8% молодых женщин, уменьшить расходы на лечение и, самое главное, сохранить репродуктивную функцию и здоровье наших женщин. Медикаментозное лечение внематочной беременности является безопасной альтернативой хирургическому лечению.
    Written by: Банахевич Роман Михайлович, Пелина Елена Николаевна, Пелина Елена Николаевна
    Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА
    Date Published: 02/24/2017
    Edition: ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_25.07.15_07(16)
    Available in: Ebook